發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月02日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕30號
施行日期2020年09月02日
效力級別部門規(guī)范性文件
李國勤等5位委員：
你們提出的《關(guān)于多措并舉完善基本醫(yī)?；I資、支付機制以及法律體系，促進公平、可持續(xù)的基本醫(yī)保體系構(gòu)建的提案》收悉，現(xiàn)答復如下：
一、 關(guān)于健全多層次醫(yī)療保障體系
《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）指出，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。國家醫(yī)保局成立以來，始終堅持以人民健康為中心，努力推進健全多層次醫(yī)療保障體系：
（一）全力推進全民醫(yī)保制度建設(shè)
目前，我國全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)。基本醫(yī)療保險制度包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩項制度，分別覆蓋就業(yè)人口和非就業(yè)人口。其中，非就業(yè)人員可以根據(jù)自身情況，以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險，或者參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。截至2019年底，職工醫(yī)保參保人3.3億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人10.2億人，總計13.5億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。
（二）實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合
國家高度重視整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，按照黨的十八屆五中全會有關(guān)任務(wù)部署和《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）要求，部署和指導地方整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至2019年底，全國32個省、自治區(qū)、直轄市（含兵團）均按要求全面建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。各地按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則推進整合，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民在覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理上的“六統(tǒng)一”。
（三）穩(wěn)步提高大病保險保障水平
在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，國家建立了城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大額費用補助，進一步減輕大病患者醫(yī)藥負擔。為增強大病保險保障功能，2018年以來連續(xù)兩年將居民醫(yī)保人均新增財政補助的一半用于大病保險。2019年，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號），督促指導各地做好基本醫(yī)?；I資工作，細化大病保險待遇調(diào)整的量化指標，明確起付線降低至上一年度居民人均可支配收入的50%，政策范圍內(nèi)支付比例提高至60%，要求進一步加大對貧困人口的支付傾斜力度，對貧困人口起付線再降低50%，支付比例再提高5個百分點，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療費用負擔。據(jù)統(tǒng)計，大病保險在居民醫(yī)保基礎(chǔ)上報銷比例平均提高13個以上百分點。2020年進一步鼓勵有條件的地區(qū)探索提高或取消大病保險封頂線，并在脫貧攻堅期繼續(xù)對貧困人口實施傾斜支付政策。
（四）夯實醫(yī)療救助托底保障能力
在制度安排上，對特困、低保、建檔立卡貧困人口等救助對象參加醫(yī)療保險個人繳費給予補貼。同時，對救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險支付后個人及其家庭難以承擔的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負費用給予一定補助。近年來，各地逐步拓寬醫(yī)療救助對象范圍，分類分檔細化救助比例，提高年度救助限額，增強醫(yī)療救助托底保障能力。目前，低保對象、特困人員等重點救助對象在年度救助限額內(nèi)救助比例普遍達到70%以上，多數(shù)地方已取消特困人員救助起付線，年度救助限額普遍達到3-5萬元，其中北京、上海、重慶等地超過8萬元。據(jù)統(tǒng)計，2019年全國共實施醫(yī)療救助15801萬人次，其中住院救助和門診救助7050萬人次，資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險8751萬人，支出醫(yī)療救助資金502.2億元。2020年部署各地完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，統(tǒng)籌提高年度救助限額。
二、 關(guān)于醫(yī)保支付方式改革
2019年，全國各地普遍制定了符合不同醫(yī)療服務(wù)特點的多元復合支付方式，其中，97.5%的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)?？傤~控制；17%的統(tǒng)籌地區(qū)探索了總額控制點數(shù)法；86.3%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費；75.1%的統(tǒng)籌地區(qū)付費病種超過100個。66.7%的統(tǒng)籌地區(qū)對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費；62.3%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按人頭付費。
（一）推廣疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）國家試點
一是加強組織實施。圍繞“制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板”的目標任務(wù)，依照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”三步走的推進策略，成立DRG付費國家試點技術(shù)指導組，在技術(shù)標準制定、監(jiān)測評估、智能監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。二是制定技術(shù)規(guī)范。DRG付費國家試點技術(shù)指導組印發(fā)了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》和《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》。依據(jù)30個試點城市近3年來的6200萬份病例數(shù)據(jù)，經(jīng)臨床論證，形成了376個ADRG組、618個DRG細分組的分組方案。三是加強地方工作指導。大多數(shù)試點城市都成立了以市領(lǐng)導為組長的DRG付費工作組，形成了國家-省市-醫(yī)療機構(gòu)逐級培訓的機制。四是開展DRG付費國家試點監(jiān)測評估工作，從組織實施、培訓宣傳、保障能力、數(shù)據(jù)采集、標準化和信息化建設(shè)、醫(yī)保經(jīng)辦管理等6個方面評價試點進度，確保試點質(zhì)量。
（二）積極推進基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費
一是研究起草了基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費有關(guān)技術(shù)規(guī)范，明確了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)及適用條件，闡明了病種組合及分值付費原理與方法。二是發(fā)揮專家力量，通過舉辦基于大數(shù)據(jù)的病種（DIP）分值付費專家論壇，招募專家隊伍，充實專業(yè)技術(shù)力量。三是指導地方積極申請試點，把方案落到實處。
（三）擬訂緊密型醫(yī)共體總額付費政策
根據(jù)前期研究情況和典型地區(qū)調(diào)研情況，形成了對緊密型醫(yī)共體付費的基本框架，明確了促進緊密型醫(yī)共體發(fā)展的醫(yī)保支付改革的主要政策，探索對緊密型醫(yī)共體實行總額付費。
下一步，我們將做好復合型醫(yī)保支付方式的推動工作，發(fā)揮醫(yī)保支付方式的激勵約束作用，提高醫(yī)保精細化、專業(yè)化水平。
三、 關(guān)于健全醫(yī)療保障立法體系
形成獨立完備的醫(yī)療保障法律體系，是回應(yīng)人民群眾期盼的現(xiàn)實需要，是深化醫(yī)療保障制度改革、推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的必然要求，是解決醫(yī)療保障改革發(fā)展整體無法可依的必然選擇。
我局自成立以來，堅決貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，大力推進醫(yī)療保障立法方面。多次組織召開“醫(yī)療保障法治建設(shè)”座談會，聽取專家學者、地方部門等對我國醫(yī)療保障領(lǐng)域法治建設(shè)的意見和建議。在充分聽取各方意見的基礎(chǔ)上，編制《國家醫(yī)療保障局立法規(guī)劃（2018-2022年）》和《國家醫(yī)療保障局立法工作管理辦法（試行）》，將制定《醫(yī)療保障法》作為醫(yī)保法治建設(shè)的重點內(nèi)容。同時，積極開展立法前期工作，組織力量開展相關(guān)重大課題研究，研究起草涉及基金監(jiān)管、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、基本醫(yī)療保險用藥管理等多項內(nèi)容的行政法規(guī)草案和部門規(guī)章，初步草擬了《醫(yī)療保障法（建議稿）》。
下一步我們將以《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》為基本遵循，全面總結(jié)醫(yī)療保障改革實踐和地方立法經(jīng)驗，吸納域外醫(yī)療保障立法有益經(jīng)驗，積極推動《醫(yī)療保障法》立法工作。
感謝你們對醫(yī)保工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年9月2日
