發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年09月30日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕160號(hào)
施行日期2019年09月30日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
徐鳳芹等7位委員：
你們提出的關(guān)于提高門診醫(yī)保報(bào)銷比例，防止小病大養(yǎng)、小病不治拖成大病的提案收悉，經(jīng)商財(cái)政部，現(xiàn)答復(fù)如下：
我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）兩項(xiàng)制度，分別覆蓋就業(yè)人口和非就業(yè)人口。截至2018年底，職工醫(yī)保參保人31680萬(wàn)人，居民醫(yī)保參保人102774萬(wàn)人（含新農(nóng)合13038萬(wàn)人），總計(jì)134454萬(wàn)人，總體覆蓋率穩(wěn)定在95%，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保?；踞t(yī)保制度建設(shè)完善過(guò)程中，在保障住院待遇的同時(shí)，高度重視參保人門診待遇保障工作。
一、 關(guān)于新增財(cái)政補(bǔ)助向門診保障傾斜。2019年政府工作報(bào)告提出，繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，一半用于大病保險(xiǎn)。為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院部署，我們印發(fā)了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)），明確要求地方按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位，同時(shí)要求地方用好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資新增資金，在做好住院保障的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)居民醫(yī)保門診保障，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。
二、 關(guān)于“提高門診就醫(yī)報(bào)銷比例”?；踞t(yī)保在保障住院大病支出的同時(shí)，保障范圍逐步向門診小病延伸。職工醫(yī)保在通過(guò)個(gè)人賬戶保障門診小病的基礎(chǔ)上，部分地區(qū)結(jié)合個(gè)人賬戶改革，探索開(kāi)展普通門診統(tǒng)籌。居民醫(yī)保普遍建立了普通門診統(tǒng)籌，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要保障常見(jiàn)病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在50%左右。您在提案中反映部分地方門診待遇較低的情況確實(shí)存在。主要是當(dāng)前我國(guó)仍處于并將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情沒(méi)有變，基本醫(yī)保的籌資能力與全面滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需要仍有距離。特別是居民醫(yī)保，2018年人均籌資水平不到700元，有限的資金在保障住院大病醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，很難支撐對(duì)門診的充分保障。為進(jìn)一步完善門診保障待遇，按照2019年政府工作報(bào)告“把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷”要求，我們結(jié)合現(xiàn)有的門診保障政策，研究制定了完善居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的具體方案，正在指導(dǎo)地方抓緊落實(shí)。對(duì)于您提出的加強(qiáng)早診早治、擴(kuò)大門診就醫(yī)報(bào)銷范圍等具體建議，我們也將予以充分考慮。
三、 關(guān)于“擴(kuò)大門診就醫(yī)報(bào)銷的疾病范圍”。考慮到部分門診慢性病特殊疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢特病”）患者主要在門診治療、醫(yī)療負(fù)擔(dān)比較重的客觀實(shí)際，各地根據(jù)國(guó)家要求，把一些病期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的慢特病納入統(tǒng)籌基金支付范圍。如對(duì)惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療等特殊疾病治療和門診日間手術(shù)等，參照住院進(jìn)行管理和支付，以進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，籌資及待遇水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平相適應(yīng)，目前，納入統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病范圍及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌芰?、?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平等確定。因此，各地納入統(tǒng)籌基金支付范圍的病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)也有所不同，多的地方有六十余種，少的地方有十余種。我們將按照國(guó)家有關(guān)部署，積極指導(dǎo)地方規(guī)范慢特病門診保障工作，逐步提升門診待遇保障水平。
你們反映的“小病大治”的問(wèn)題，據(jù)分析既有門診保障尚不完善的原因，也有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不嚴(yán)，住院標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等原因。對(duì)此，我們會(huì)積極完善相關(guān)政策，在做好住院大病保障的基礎(chǔ)上完善門診待遇，同時(shí)抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理。一是配合有關(guān)部門嚴(yán)格入院指征管理，堵住隨意住院的漏洞。二是完善醫(yī)保支付方式，建立更科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，把該留在基層的病人留在基層。三是強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。
你們的提案全面深入，針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)我們的實(shí)際工作很有參考價(jià)值。下一步，我們將按照國(guó)家有關(guān)部署，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障相關(guān)政策，指導(dǎo)地方在充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能的基礎(chǔ)上，鞏固和加強(qiáng)門診保障，提高管理服務(wù)水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保參保人的合法權(quán)益。
感謝你們對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年9月30日
