發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月15日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕67號
施行日期2019年07月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
向偉藝代表：
您提出的關于進一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度的建議收悉。經(jīng)商銀保監(jiān)會，現(xiàn)答復如下：
城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度安排。國家醫(yī)療保障局組建以來，按照黨的十九大“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度和大病保險制度”的要求，督促指導各地狠抓貫徹落實，不斷增強大病保險制度保障能力，規(guī)范商保機構委托經(jīng)辦服務管理，為大病患者提供更加便捷的結算服務。
一、 不斷增強大病保險保障能力
城鄉(xiāng)居民大病保險制度于2012年開展試點，2015年全面實施，2016年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，基金統(tǒng)籌層次不斷提高。一是持續(xù)加大投入力度。大病保險籌資依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，2016年、2018年、2019年國家在提高居民醫(yī)保人均財政補助標準的同時，同步明確從居民醫(yī)保人均財政補助新增部分分別拿出10元、20元、15元用于大病保險。二是逐步提高保障水平。大病保險全面實施以來，各地按照人均可支配收入的一定比例確定大病保險起付線，并對起付線以上的高額費用給予進一步補充，綜合支付比例達到50%。據(jù)統(tǒng)計，2018年大病保險在基本醫(yī)?；A上報銷比例提高了13個百分點以上。2019年，國家普惠性提高大病保險支付能力，統(tǒng)一并降低起付線為上年人均可支配收入的50%，政策范圍內醫(yī)療費用支付比例提高到60%。三是加大貧困人口傾斜支付力度。為發(fā)揮大病保險托底保障功能，2018年國家明確大病保險對農(nóng)村貧困人口等困難群眾實行降低起付線、提高報銷比例和封頂線等精準支付措施。2019年，各地落實《政府工作報告》要求，將農(nóng)村貧困人口起付線降低至普通參保居民的一半，報銷比例提高5個百分點，全面取消封頂線。
二、 積極推進商保機構委托承辦
按照“政府主導、專業(yè)承辦”的思路，國家采取多種措施，鼓勵商保機構參與承辦大病保險，進一步創(chuàng)新醫(yī)保公共治理機制。一是規(guī)范商保承辦的盈利率。大病保險運行遵循收支平衡、保本微利原則，由各統(tǒng)籌區(qū)與商保承辦機構按照合同約定商保機構盈利率和管理費，允許向商保機構支付一定的成本。二是完善政策性虧損分擔機制。指導各地普遍建立風險分擔機制，2019年我局聯(lián)合財政部印發(fā)的《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，再次明確要求各地對因醫(yī)保政策調整導致商業(yè)保險機構虧損的，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構合理分擔，具體比例在合同中約定。三是明確給予稅收等優(yōu)惠。實行對商保機構承辦大病保險免征營業(yè)稅、免征保險業(yè)務監(jiān)管費和試行免征保險保障金等優(yōu)惠政策。四是鼓勵參與基本醫(yī)保經(jīng)辦。為支持商業(yè)健康保險發(fā)展，今年6月，國家衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合印發(fā)《關于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，明確“鼓勵商業(yè)保險機構參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務，做好城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務工作，提高基金使用效率”。目前，16家商業(yè)保險機構承辦了全國31個?。▍^(qū)、市）90%以上統(tǒng)籌地區(qū)的大病保險項目。2018年，全國享受大病保險待遇的參保居民有881.5萬人，保費支出510.9億元，人均賠付5795元。
三、 推進“一站式”直接結算
各地普遍建立了基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與商保機構間的信息共享機制，在確保參保人信息安全的前提下，各地經(jīng)辦管理機構及時向商保機構提供承辦大病保險所需信息，滿足大病患者“一站式”即時結算服務的需要。銀保監(jiān)會進一步督促商保機構改進結算服務，要求商業(yè)保險公司根據(jù)不同結算方式向被保險人提供“一站式”結算。目前，90%以上的大病患者縣域內就醫(yī)依托定點醫(yī)療機構實現(xiàn)住院費用“一站式”結算。各地還采取合署辦公、聯(lián)合稽查等方式支持商保機構參與醫(yī)療保險治理，支持商保機構通過病例審核、醫(yī)院巡查、智能審核、大數(shù)據(jù)分析等方式，在控制不合理醫(yī)療費用增長和打擊欺詐騙保中發(fā)揮積極作用。據(jù)統(tǒng)計，2015年-2017年，商保機構在承辦大病保險業(yè)務中審核發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)療費用案件70余萬件，拒付不當醫(yī)療費用約75億元。
商保參與大病保險經(jīng)辦，創(chuàng)新了醫(yī)保管理服務，但也確實如您反映，在一些地區(qū)一定程度上還存在銜接問題。下一步，我局將加強與銀保監(jiān)會等部門協(xié)同配合，加快完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險制度，在確保參保人信息安全基礎上，加強與商保機構信息共享，督促指導商保機構提高經(jīng)辦服務質量和效率，總體提升群眾對醫(yī)保工作的滿意度。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心！
國家醫(yī)療保障局
2019年7月15日
