發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月15日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕40號
施行日期2019年07月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
班華忠等10位代表：
你們提出的關于降低城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準及完善醫(yī)保制度的建議收悉，現(xiàn)答復如下：
一、 關于提高對貧困地區(qū)基本醫(yī)保財政補助標準
國家通過普遍性財政補助和個人繳費的形式，建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，并對個人繳費有困難的給予補助。一直以來，國家高度重視對貧困地區(qū)，尤其是深度貧困地區(qū)的財政傾斜力度，提高貧困地區(qū)保障能力。一是加大基本醫(yī)保財政投入，財政補助標準逐年提高，2018年人均財政補助標準達到490元，是2003年20元的24.5倍。中央財政對地方實行差別化補助政策，其中對西部貧困地區(qū)補助比例最高，為80%，同時要求省級財政同步加大對深度貧困地區(qū)傾斜力度。二是加大醫(yī)療救助傾斜支持。2018年，中央財政補助醫(yī)療救助資金235億元，較上年增加80億元，增長52%，中央財政補助資金總量的90%流向中西部貧困地區(qū)，在常規(guī)補助資金之外，切塊支持234個深度貧困縣所在省份補助資金11.75億元。三是安排資金專項支持深度貧困地區(qū)。2018年，中央財政計劃通過三年累計安排100億補助資金，專項用于提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平。2018年中央財政已安排40億元補助資金。下一步，中央財政還將繼續(xù)加大基本醫(yī)療保障方面的投入力度，惠及包括貧困地區(qū)在內(nèi)的廣大城鄉(xiāng)地區(qū)。
二、 關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保設置個人賬戶
目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合了原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項制度。其中，新農(nóng)合制度在2003年建立時，為提高農(nóng)村居民參保的積極性，擴大制度覆蓋面，建立了個人（家庭）賬戶，主要用于支付小額門診費用。但是在實際運行過程中，個人（家庭）賬戶的弊端逐漸顯現(xiàn)，主要包括：一是額度很小保障不足。個人（家庭）賬戶往往只有幾十元，保障能力極其有限。二是共濟能力差。往往出現(xiàn)“老年人、慢性病人等需要的不夠用，年輕人等不需要的用不完”，無法共濟使用。三是易誘發(fā)濫用。參保人往往認為“個人（家庭）賬戶的錢就是自己的”“不用就浪費”等，容易引起濫用。因此，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年建立之初即建立了門診統(tǒng)籌，新農(nóng)合在2009年也推進了門診統(tǒng)籌工作。相較于原有的個人（家庭）賬戶，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障向門診統(tǒng)籌過渡和轉(zhuǎn)換可以在全體參保人中實現(xiàn)互助共濟，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬墓矟芰?，符合社會保險風險共擔的基本原則，有利于為參保人提供更加公平的醫(yī)保待遇，為解決上述弊端提供了實現(xiàn)途徑。隨著2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，制度保障能力不斷提升，大部分地方取消了個人（家庭）賬戶，但也有個別地方保留了這一做法。
為進一步推進門診統(tǒng)籌工作，切實保障人民群眾門診待遇，今年，我們和財政部聯(lián)合印發(fā)了《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號），對做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作做出部署。下一步，我們將進一步指導地方做好相關工作，確保群眾門診待遇水平不降低，同時，加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓寬宣傳渠道，讓人民群眾能夠更加理解我們制度設計的初衷。
三、 關于二級以下醫(yī)院使用國家基本藥物
2009年，原衛(wèi)生部等6部門聯(lián)合印發(fā)《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，建立了國家基本藥物制度。
在藥品配備方面，按照原國家衛(wèi)生計生委《關于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕50號）要求，所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)自身功能定位和服務能力，合理選擇配備使用基本藥物，采取購買服務的方式將非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入基本藥物制度實施范圍，推進村衛(wèi)生室實施基本藥物制度。
在藥品報銷方面，一方面，原基本藥物目錄內(nèi)藥品絕大多數(shù)納入基本醫(yī)療保險藥品目錄（甲類）范圍內(nèi)，保證了基本藥物的報銷比例明顯高于非基本藥物。另一方面，為促進分級診療，促進雙向轉(zhuǎn)診、規(guī)范就診，醫(yī)保報銷政策主要向基層傾斜。2015年，國務院辦公廳印發(fā)了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)﹝2015﹞70號），明確規(guī)定要完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例。目前，基層（社區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)支付比例普遍比二、三級醫(yī)院高10%。
2018年9月，國家再次調(diào)整了基本藥物目錄，將基本藥物的品種從520種擴展到了685種，新增了部分腫瘤用藥、兒童用藥等特殊人群和特殊病種用藥，涉及劑型1110余個，規(guī)格1810余個，其制度定位也從基層用藥轉(zhuǎn)向了臨床指導。在下一步工作中，我們也將充分借鑒您的建議，在基本醫(yī)療保險目錄調(diào)整過程中，及時按程序?qū)⒎蠗l件的基本藥物優(yōu)先納入報銷范圍，不斷提高基本醫(yī)保的保障能力。
四、 關于建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺
國家高度重視醫(yī)保信息化建設，國家醫(yī)保局成立以來，加快形成自上而下全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，方便群眾就近享受服務。
一是建設縱橫連接的醫(yī)保信息網(wǎng)絡，把管理服務的“觸角”延伸到接到社區(qū)和村鎮(zhèn)。印發(fā)《關于醫(yī)療保障信息化工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號），明確了全國醫(yī)保信息化總體規(guī)劃部署：建設一個系統(tǒng)，即建設全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)；搭建兩級平臺，即搭建國家醫(yī)保信息平臺和省級醫(yī)保信息平臺；提高三個水平，即支撐提高全國醫(yī)保標準化、智能化和信息化水平；突出四類應用，即重點推進公共服務、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策醫(yī)保信息化應用。同時加強與有關單位的網(wǎng)絡連接。主要構(gòu)建國家醫(yī)保局到各省醫(yī)保部門，省級醫(yī)保部門到縣級醫(yī)保部門的三級縱向骨干網(wǎng)絡；各地建設與本級的人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、公安、稅務等部門，以及醫(yī)院、藥店、商業(yè)銀行、保險公司等有關外部單位的橫向網(wǎng)絡連接。
二是加大對醫(yī)保信息化建設的投入力度，提升各地信息化建設水平。在資金投入上，由中央財政安排醫(yī)保能力提升補助資金，目前已向各省下?lián)芰?019年醫(yī)保能力提升補助資金34億元，主要用于信息化建設等方面的能力提升工作。在人才培養(yǎng)上，通過邀請醫(yī)保信息化建設試點省市人員到京全程參與國家醫(yī)保局信息化平臺建設、適時組織全國醫(yī)保信息化項目培訓等方式，為各地培養(yǎng)醫(yī)保信息化建設人才。
三是健全“一站式”結(jié)算平臺，進一步方便服務群眾。緊緊圍繞全國醫(yī)?！熬€上一網(wǎng)通、線下一門辦”的目標，指導各地在醫(yī)保信息系統(tǒng)設計和建設中，通過整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等補償政策，嵌入部門費用結(jié)算公式，運用互聯(lián)網(wǎng)信息化技術，實現(xiàn)政策無縫對接、信息自動交換、費用即時結(jié)算，進一步方便群眾享受服務。
下一步，我們將加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設，推動跨地區(qū)的醫(yī)保信息互聯(lián)共享，您提出的通過網(wǎng)絡自助繳費、網(wǎng)上查詢報銷情況等功能均能實現(xiàn)。
五、 關于將檢查費用納入醫(yī)保報銷
為減輕人民群眾醫(yī)療費用負擔，考慮到各地醫(yī)療技術發(fā)展等不同情況，在原勞動保障部等7部門制定的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》中，國家采用排除法，分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付的費用和支付部分費用的基本醫(yī)療醫(yī)療保險診療項目（指各種醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目）。除了非疾病治療和輔助性治療等項目外，其余符合規(guī)定的治療性項目均可由醫(yī)?；鹩枰灾Ц?，具體支付范圍和比例由當?shù)馗鶕?jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力統(tǒng)籌確定。
下一步，我們還將根據(jù)醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，進一步完善相關政策措施，指導地方提升診療項目的保障水平。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月15日
