發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2018年12月10日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號(hào)
施行日期2018年12月10日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源和社會(huì)保障局：
為認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡稱55號(hào)文）要求，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，我局決定組織開展DRGs國家試點(diǎn)申報(bào)工作。有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、 高度重視推進(jìn)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作
推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務(wù)院賦予國家醫(yī)保局的重要職能，是完善中國特色醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)長期任務(wù)，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長具有重要意義。為落實(shí)55號(hào)文提出的“國家選擇部分地區(qū)開展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)”任務(wù)要求，國家醫(yī)保局正在研究制定適合我國醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動(dòng)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。各級(jí)醫(yī)保管理部門要高度重視，積極參與按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將DRGs用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。
二、 工作目標(biāo)
按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)施運(yùn)行”三步走的工作部署，通過DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市深度參與，共同確定試點(diǎn)方案，探索推進(jìn)路徑，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果。
三、 范圍和條件
原則上各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點(diǎn)候選城市。試點(diǎn)城市應(yīng)具備以下條件：
一是試點(diǎn)城市當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c(diǎn)工作，有較強(qiáng)的參與DRGs付費(fèi)方式改革意愿或已開展按DRGs付費(fèi)工作；醫(yī)保行政部門有能力承擔(dān)國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。
二是試點(diǎn)城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運(yùn)維能力，支持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。
三是試點(diǎn)城市至少有3家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的條件。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的改革主動(dòng)性，并能準(zhǔn)確把握改革內(nèi)涵；診療流程基本規(guī)范，具有較強(qiáng)的病案編碼人員隊(duì)伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)；具備對HIS系統(tǒng)接口進(jìn)行改造的能力，與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳。
四是試點(diǎn)城市醫(yī)保部門與本地衛(wèi)生健康、財(cái)政等有關(guān)部門，以及區(qū)域內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機(jī)制。
五是試點(diǎn)城市醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，有一定結(jié)余。
四、 工作要求
各省要積極推動(dòng)和參與按DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，建立健全工作機(jī)制，指導(dǎo)擬申報(bào)國家試點(diǎn)的城市做好調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)收集等前期準(zhǔn)備和申報(bào)工作。
各省級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)提交書面申請，于12月20日前將書面申請與信息匯總表報(bào)送國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司。我局將綜合評估，確定國家按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市，并開展后續(xù)工作。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2018年12月10日
