發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2018年11月28日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)
施行日期2018年11月28日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并進(jìn)行協(xié)議管理，是規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)參保人員基本權(quán)益、確保醫(yī)保基金安全的根本管理措施和主要抓手。各級(jí)醫(yī)療保障管理部門要充分認(rèn)識(shí)協(xié)議管理的重要作用，在定點(diǎn)申請(qǐng)、協(xié)議履行、費(fèi)用審核、評(píng)估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)、加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)違反協(xié)議約定騙取醫(yī)保基金的行為保持高壓、重拳出擊?，F(xiàn)就做好當(dāng)前協(xié)議管理有關(guān)工作部署如下。
一、 完善協(xié)議內(nèi)容，健全退出機(jī)制
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要參照《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（2016版）的通知》（人社險(xiǎn)中心函〔2016〕136號(hào)）等文件，進(jìn)一步完善和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，重點(diǎn)對(duì)限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，明確對(duì)應(yīng)的違約行為。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：1.通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬模?.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；3.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；4.被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；5.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；6.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
定點(diǎn)零售藥店發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：1.偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；2.為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的；3.將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)醫(yī)保結(jié)算的；4.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；5.被吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；6.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；7.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。
二、 加強(qiáng)協(xié)議管理，加大查處力度
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保行政部門公布的條件，及時(shí)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，通過(guò)專家評(píng)估、社保信息系統(tǒng)核查、函詢相關(guān)部門意見(jiàn)等多種形式對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)材料和信息進(jìn)行審核。對(duì)于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到衛(wèi)生健康、藥監(jiān)、物價(jià)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門行政處罰的，在評(píng)估中要予以充分考慮，情節(jié)嚴(yán)重的不予定點(diǎn)。評(píng)估過(guò)程接受社會(huì)監(jiān)督，結(jié)果進(jìn)行社會(huì)公示，對(duì)接到的相關(guān)投訴舉報(bào)要認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，未經(jīng)核實(shí)的，不得與相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
（二）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用要建立規(guī)范的初審、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制。逐步實(shí)現(xiàn)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行100%全覆蓋初審，初審發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)通過(guò)調(diào)閱病歷、現(xiàn)場(chǎng)核查等方式進(jìn)行核實(shí)。對(duì)初審?fù)ㄟ^(guò)的費(fèi)用采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行復(fù)審，其中住院費(fèi)用的抽查比例不低于總量的5%。審核查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，可按照抽查比例放大后拒付。
（三）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，構(gòu)建現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合、相補(bǔ)充、多維度、全覆蓋的檢查模式。監(jiān)督檢查重點(diǎn)為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否具有誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取日常檢查、專項(xiàng)檢查和年終檢查的方式。日常檢查：各地根據(jù)實(shí)際情況確定檢查頻率和檢查程序，原則上每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年至少進(jìn)行2次實(shí)地檢查。專項(xiàng)檢查：結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析、費(fèi)用審核等發(fā)現(xiàn)的集中問(wèn)題，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一制定檢查方案，開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)行重點(diǎn)檢查，原則上每年不少于4次。年終檢查：結(jié)合年底清算，通過(guò)相關(guān)信息系統(tǒng)篩查有異常指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)放書(shū)面核查書(shū)，由被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)材料，審核不通過(guò)的，開(kāi)展實(shí)地核查。
對(duì)零售藥店應(yīng)采取日常檢查、專項(xiàng)檢查等方式，探索建立核查藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)、遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控等信息化監(jiān)控方法，并針對(duì)可能存在問(wèn)題的重點(diǎn)機(jī)構(gòu)加大突擊檢查頻次和范圍。
（四）對(duì)查實(shí)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格按照協(xié)議約定進(jìn)行處罰。對(duì)查實(shí)具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并將違規(guī)行為通報(bào)衛(wèi)生健康行政部門。對(duì)具有騙取醫(yī)?；鸹虻官u藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提請(qǐng)行政部門進(jìn)行行政處罰或由行政部門移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
三、 強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，依法嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)
各級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門要加強(qiáng)行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為，督促經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立內(nèi)控機(jī)制，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各種違法違規(guī)行為。要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，通過(guò)組織開(kāi)展聯(lián)審互查、“雙隨機(jī)一公開(kāi)”抽查等方式，督促統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)和規(guī)范協(xié)議管理。要暢通舉報(bào)投訴渠道，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督，促進(jìn)社會(huì)各方舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。要組織開(kāi)展綜合監(jiān)管，加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門的協(xié)調(diào)配合，形成監(jiān)管合力。要加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)，積極引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方力量參與監(jiān)管，不斷提高工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。要加快推進(jìn)誠(chéng)信體系建設(shè)，建設(shè)基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。根據(jù)工作需要，國(guó)家醫(yī)保局每年確定重點(diǎn)內(nèi)容，組織開(kāi)展跨省聯(lián)審互查和抽查復(fù)查。
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室
2018年11月28日
