發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年07月20日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2021〕49號
施行日期2021年07月20日
效力級別部門規(guī)范性文件
李莉代表：
您提出的《關于醫(yī)保監(jiān)管部門征用工作人員時盡量征用醫(yī)療專業(yè)人員以確保醫(yī)?；鸷歪t(yī)療過程精準高效監(jiān)管的建議》收悉，現(xiàn)答復如下：
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫(yī)?；鸢踩?。國家醫(yī)保局成立以來，始終把加強基金監(jiān)管、維護基金安全作為首要任務，持續(xù)加強監(jiān)督管理能力建設，加大監(jiān)督檢查力度，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。
一是規(guī)范行政執(zhí)法?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）于5月1日正式實施，為醫(yī)療保障基金監(jiān)管提供了依據和遵循。近年來，我局著力在執(zhí)法權限、執(zhí)法依據、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序、行政處罰等方面集中研究制定一批規(guī)范化管理文件，建立健全職責明晰、權威高效的基金監(jiān)管規(guī)范標準體系，確保依法履職。近期，部分成果性文件已經陸續(xù)出臺，印發(fā)了《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》等。上述制度的執(zhí)行，推動了基金監(jiān)管行政執(zhí)法的標準化、規(guī)范化。
二是推進專業(yè)化監(jiān)管。各級醫(yī)保部門積極加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設。目前，全國已有北京、天津、河北、上海等12個省份在省級層面設立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構，內蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟寧市、河北省遵化市（縣級）、安徽省太和縣等43個地市和100縣（區(qū)、市）相繼設立了基金監(jiān)管專門的行政執(zhí)法機構，同時各地積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管，包括財務、法律、醫(yī)學、信息等專業(yè)人員，基金監(jiān)管力量得到加強。國家醫(yī)保局高度重視監(jiān)管隊伍能力提升，統(tǒng)籌安排系統(tǒng)內基金監(jiān)管培訓工作，2020年國家醫(yī)保局共開展4次培訓，實現(xiàn)了省級醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍培訓全覆蓋。同時，組織各地基金監(jiān)管人員輪流參加醫(yī)保局飛行檢查，通過以查代訓等方式快速提升全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍實操水平。近期，江蘇、江西、山東、河南等地積極開展《條例》及相關政策培訓工作，對《條例》實施以及廣受關注的醫(yī)保政策進行了詳細解讀，為基金監(jiān)管工作儲備了專業(yè)人員和能力基礎。
三是推進醫(yī)保智能監(jiān)管。2019年，國家醫(yī)保局啟動了醫(yī)保智能監(jiān)控示范點工作，遴選了32個基礎條件好、信息化水平高的地方，探索利用信息平臺、信息技術進一步提升基金監(jiān)管效果。經過2年的示范點建設，32個示范點地區(qū)智能監(jiān)控工作均取得積極進展，天津、滁州等地完善了醫(yī)療專業(yè)知識庫、醫(yī)保電子病歷庫等數據庫，重慶、廣州等地精準制定智能監(jiān)管規(guī)則和指標，金華、成都等地建立了按病種智能審核模型，衢州、南通等地實現(xiàn)了遠程視頻監(jiān)控，上海、湘潭等地應用人臉識別技術，廈門、吉安等地引入區(qū)塊鏈技術，綜合應用科技信息技術實現(xiàn)大數據智能化監(jiān)管。
四是強化部門協(xié)同?！秶鴦赵恨k公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）明確提出，要適應醫(yī)保管理服務特點，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和責任權限對有關單位和個人從嚴從重處理。2021年4月，國家醫(yī)保局聯(lián)合公安部和國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕20號），要求各級醫(yī)保部門、公安部門和衛(wèi)生健康部門加強溝通協(xié)調，共同督促指導定點醫(yī)療機構加強自查整改、聯(lián)合開展抽查復查和飛行檢查。許多地區(qū)結合實際建立了部門聯(lián)席會議工作機制，探索推進一案多查、一案多處。
下一步，我們將全面貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，進一步改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制，明確國家、省、市、縣各級監(jiān)管職能職責，建立橫到邊、縱到底、全覆蓋的立體監(jiān)管體系，同時規(guī)范執(zhí)法權限、執(zhí)法依據、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序、行政處罰，堅持依法執(zhí)法，公正執(zhí)法。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2021年7月20日
