發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年07月20日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2021〕50號(hào)
施行日期2021年07月20日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
梅亦代表：
您提出的《關(guān)于進(jìn)一步配齊配強(qiáng)省市醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法力量和適時(shí)開展國(guó)家專項(xiàng)督查工作的有關(guān)的建議》收悉。經(jīng)商中央編辦，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全工作，黨的十九屆三中、四中全會(huì)對(duì)深化綜合行政執(zhí)法體制改革作出專門部署?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，切實(shí)維護(hù)基金安全、提高基金使用效率?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）進(jìn)一步要求加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段。國(guó)家醫(yī)保局自組建以來，始終將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為全系統(tǒng)首要任務(wù)，持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)，構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、依法行政。
一是積極推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)。目前，全國(guó)已有北京、天津、河北、上海等12個(gè)省份在省級(jí)層面設(shè)立了醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，內(nèi)蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟(jì)寧市、河北省遵化市（縣級(jí)）、安徽省太和縣等43個(gè)地市和100縣（區(qū)、市）相繼設(shè)立了基金監(jiān)管專門的行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)，同時(shí)各地積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管，包括財(cái)務(wù)、法律、醫(yī)學(xué)、信息等專業(yè)人員，基金監(jiān)管力量得到加強(qiáng)。
二是持續(xù)開展專項(xiàng)治理。國(guó)家醫(yī)保局自2018年組建以來，連續(xù)3年組織開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理（專項(xiàng)行動(dòng)），針對(duì)重點(diǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，深挖嚴(yán)查醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題，持續(xù)構(gòu)建基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。2018年9-12月專項(xiàng)行動(dòng)期間，全國(guó)共查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)66萬(wàn)家，解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家，查處違法違規(guī)參保人員24萬(wàn)人，追回醫(yī)?；?23億元。2019年全年，全國(guó)共檢查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）815萬(wàn)家，占全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)994%；處理264萬(wàn)家，占檢查機(jī)構(gòu)324%，其中暫停醫(yī)保服務(wù)27664家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6730家，行政罰款6638家，移交司法機(jī)關(guān)357家。收回資金11556億元。2020年全年，全國(guó)共檢查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)627萬(wàn)家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)保機(jī)構(gòu)401萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6008家、行政處罰5457家、移交司法機(jī)關(guān)286家;各地共處理違法違規(guī)參保人員261萬(wàn)人,其中暫停結(jié)算3162人、移交司法機(jī)構(gòu)2062人;全年共追回資金2331億元。
三是加強(qiáng)對(duì)各地基金監(jiān)管工作的督查。國(guó)家醫(yī)保局、公安部、國(guó)家衛(wèi)生健康委擬于2021年7月至12月，聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作督查。督查組將采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待的方式，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地督查，提升監(jiān)督檢查效能。
下一步，國(guó)家醫(yī)保局將認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，督促指導(dǎo)各地醫(yī)保部門強(qiáng)化基金監(jiān)管執(zhí)法體系和能力建設(shè)。一是進(jìn)一步壓實(shí)各級(jí)醫(yī)保局屬地管理和執(zhí)法主體責(zé)任，在嚴(yán)控機(jī)構(gòu)編制規(guī)模和逐步清理消化現(xiàn)有事業(yè)性質(zhì)執(zhí)法隊(duì)伍的同時(shí)，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門統(tǒng)籌利用現(xiàn)有機(jī)構(gòu)編制資源，加強(qiáng)基層一線執(zhí)法力量。二是積極指導(dǎo)各地實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，進(jìn)一步完善基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)。三是進(jìn)一步加強(qiáng)部門聯(lián)合，完善商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金日常監(jiān)管、飛行檢查等工作，并統(tǒng)籌推進(jìn)智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、綜合監(jiān)管、信用管理、社會(huì)監(jiān)督等監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，多措并舉防止基金“跑冒滴漏”，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年7月20日
