發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年07月19日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2021〕66號(hào)
施行日期2021年07月19日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
任千里代表：
您提出的關(guān)于進(jìn)一步增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補(bǔ)貼提高醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例的建議收悉，經(jīng)認(rèn)真研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
您反映的我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次和醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例有待提高的問(wèn)題，我們十分關(guān)注。
（一）統(tǒng)籌層次。在基本醫(yī)保制度健全完善過(guò)程中，我們按照國(guó)家要求，指導(dǎo)各地不斷鞏固提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。一是基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)保待遇更加公平。目前，我國(guó)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)市地級(jí)統(tǒng)籌。二是探索推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌。京津滬渝4個(gè)直轄市和海南等省份已經(jīng)探索開(kāi)展了省級(jí)統(tǒng)籌，福建省探索建立了職工醫(yī)保基金省級(jí)調(diào)劑金，采取事前調(diào)劑的辦法。但是也要看到，基本醫(yī)保實(shí)行屬地管理，醫(yī)保支付在實(shí)踐中是以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，在統(tǒng)籌層次提高過(guò)程中，在強(qiáng)化基金共濟(jì)的同時(shí)，基層政府在醫(yī)保支付管理、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等方面的主體責(zé)任和意識(shí)很可能弱化，部分基層政府“推卸責(zé)任”“當(dāng)甩手掌柜”的傾向，會(huì)導(dǎo)致基金平衡風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度向上集中。
（二）保障待遇。我們通過(guò)實(shí)施基本醫(yī)療保障，完善大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保障措施，筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，統(tǒng)籌發(fā)揮三重保障制度梯次減負(fù)作用。一是基本醫(yī)保堅(jiān)持公平普惠。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到80%和70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右。二是大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)一步梯次減負(fù)。持續(xù)推進(jìn)健全完善職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保障措施，進(jìn)一步減輕群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，其中城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上提高了約13個(gè)百分點(diǎn)，2020年進(jìn)一步鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索提高或取消大病保險(xiǎn)封頂線。三是醫(yī)療救助夯實(shí)托底保障。建立健全醫(yī)療救助制度，對(duì)低保、特困等困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定給予救助，夯實(shí)托底保障。2020年，貧困人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障梯次減負(fù)后住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例穩(wěn)定在80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕。
您提出的不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的建議我們十分贊同。下一步，我們將按照黨中央、國(guó)務(wù)院有關(guān)部署，深化醫(yī)療保障制度改革，鞏固參保覆蓋面，穩(wěn)定待遇水平，指導(dǎo)地方繼續(xù)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，進(jìn)一步完善市地級(jí)統(tǒng)籌，逐步推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌，同步強(qiáng)化管理責(zé)任，確?；鸢踩?，推動(dòng)制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
二、 關(guān)于推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革
我局成立后，認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件要求，持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作。一是總額預(yù)算基礎(chǔ)上的多元復(fù)合支付方式初步形成。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)普遍制定了醫(yī)保支付方式改革政策。全國(guó)979%的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展總額預(yù)算，887%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了多元復(fù)合支付方式。二是對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、病種分值（DIP）和床日付費(fèi)。目前，30個(gè)城市開(kāi)展DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，71個(gè)城市開(kāi)展DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作，按《關(guān)于做好2021年醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的通知》要求，今年年底前將全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)。
三、 關(guān)于擴(kuò)大藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)范圍
藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革以來(lái)，共開(kāi)展了五批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，覆蓋218個(gè)藥品；開(kāi)展了國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)，啟動(dòng)了人工關(guān)節(jié)集采籌備工作。同時(shí)，在國(guó)家指導(dǎo)下，地方集采也普遍開(kāi)展。集采改革取得顯著成效，一是降低人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。五批國(guó)家集采中選藥品平均降價(jià)54%，冠脈支架價(jià)格由平均13萬(wàn)元下降至700元左右。二是凈化藥品流通領(lǐng)域。集中帶量采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)合同明確了中選產(chǎn)品的采購(gòu)量，穩(wěn)定企業(yè)市場(chǎng)預(yù)期，不必再為銷(xiāo)售而公關(guān)，擠掉了藥品流通過(guò)程中長(zhǎng)期存在的灰色費(fèi)用空間。企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)從原來(lái)的營(yíng)銷(xiāo)手段競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)移到質(zhì)量和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，引導(dǎo)企業(yè)走創(chuàng)新發(fā)展道路，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。三是助力公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革。集中帶量采購(gòu)中選藥品費(fèi)用大幅下降，節(jié)約的費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保資金結(jié)余留用為促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展發(fā)揮了作用，同時(shí)也為深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等改革創(chuàng)造了條件。
您提出的擴(kuò)大藥品和醫(yī)用耗材集采范圍的建議與我們的改革方向相契合。下一步，我們將貫徹落實(shí)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》《關(guān)于開(kāi)展國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件精神，不斷完善集采規(guī)則，重點(diǎn)將臨床用量較大、采購(gòu)金額較高、臨床使用較成熟的藥品和高值醫(yī)用耗材納入采購(gòu)范圍，逐步擴(kuò)大集采范圍，使集中帶量采購(gòu)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購(gòu)的主流方式。
四、 關(guān)于醫(yī)保目錄調(diào)整
按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，基本醫(yī)保基金支付范圍包括藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出。2000年以來(lái)，國(guó)家先后發(fā)布了6版醫(yī)保藥品目錄，目錄內(nèi)藥品數(shù)量從1535個(gè)在增加到2800個(gè)。通過(guò)調(diào)整醫(yī)保目錄，優(yōu)化了醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大了醫(yī)療保障范圍，提升了醫(yī)療保障能力。然而，我國(guó)目前仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)較快但整體水平仍然不高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力有限，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平較低，2020年人均籌資僅833元。從現(xiàn)階段醫(yī)保制度整體發(fā)展?fàn)顩r、群眾疾病治療需求以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力來(lái)看，當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要還是立足于為群眾提供基本疾病治療保障，著力滿(mǎn)足群眾基本醫(yī)療需求。因此醫(yī)保目錄的范圍須與“?；尽钡墓δ芏ㄎ幌嘁恢?。
您提出的調(diào)整和完善國(guó)家醫(yī)保目錄的建議對(duì)我們很有啟發(fā)。下一步，我們將按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》要求，完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)注，希望一如既往支持我們的工作。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年7月19日
