發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年09月23日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕162號(hào)
施行日期2019年09月23日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
楊文龍委員：
您提出的《關(guān)于實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”應(yīng)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的全國(guó)互聯(lián)互通的提案》收悉，經(jīng)認(rèn)真研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)
我國(guó)已經(jīng)建成基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系。一是全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，各類人群參保不存在政策障礙，均可按規(guī)定參保并享受待遇。二是基本醫(yī)保待遇水平得到鞏固?；踞t(yī)保保障范圍逐步擴(kuò)大，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例已達(dá)到70%左右，各地將部分慢性病、特殊疾病門診特殊治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍，參照住院管理和支付。三是大病保險(xiǎn)傾斜支付力度加大。全面建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，對(duì)參保大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進(jìn)一步保障。四是醫(yī)療救助托底保障進(jìn)一步夯實(shí)。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承擔(dān)的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用，醫(yī)療救助再給予一定補(bǔ)助?？傮w上看，醫(yī)療保障制度完善過程中，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三項(xiàng)制度保障功能，綜合發(fā)力，梯次減負(fù)，能夠較好地保障參保群眾的基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
國(guó)家在推進(jìn)基本醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的過程中，注重促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展并發(fā)揮其作用。一是鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)適銷對(duì)路的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，滿足人民群眾多層次、多樣化和個(gè)性化醫(yī)療保障需求。二是探索以政府購(gòu)買服務(wù)方式委托商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)等，發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，提升制度運(yùn)行效率。下一步，我們將按照黨的十九大有關(guān)要求，在完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計(jì)中，推進(jìn)深化中國(guó)特色醫(yī)療保障制度改革，指導(dǎo)地方做好基本醫(yī)保各項(xiàng)工作，同步考慮促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展并加強(qiáng)與基本醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，落實(shí)參保人員多元醫(yī)療需求的保障水平，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感、滿足感。
二、 關(guān)于推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)建設(shè)
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康領(lǐng)域的創(chuàng)新和應(yīng)用要求，近期國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號(hào)），通過合理確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整價(jià)格、醫(yī)保支付政策，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”在實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、重構(gòu)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系等方面發(fā)揮積極作用。項(xiàng)目政策方面，明確非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目管理，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。項(xiàng)目準(zhǔn)入上以省級(jí)為主，同時(shí)要滿足衛(wèi)生行業(yè)主管部門準(zhǔn)許、直接向患者提供服務(wù)、實(shí)現(xiàn)線下相同項(xiàng)目功能的基本條件，并明確了遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)等不作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。價(jià)格機(jī)制方面，對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，主要由醫(yī)療保障部門對(duì)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的上限給予指導(dǎo)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。醫(yī)保支付政策方面，明確對(duì)線上線下項(xiàng)目實(shí)行平等的支付政策，并要求各地根據(jù)新業(yè)態(tài)特點(diǎn)，完善總額控制、支付方式、協(xié)議管理以及結(jié)算流程等。
三、 關(guān)于醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)
受制于機(jī)構(gòu)改革前醫(yī)保管理體制不統(tǒng)一，多部門分頭管理，現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)管理分散、各自為政、互不聯(lián)通，不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)匯聚。按照黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)的部署和要求，國(guó)家醫(yī)保局為加快形成全國(guó)醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，積極謀劃，深入調(diào)研，印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療保障信息化工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號(hào)），明確了建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，搭建國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)和省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，支撐提高全國(guó)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平，重點(diǎn)推進(jìn)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策等四類醫(yī)保信息化應(yīng)用的總體目標(biāo)。目前系統(tǒng)建設(shè)工作正在全力推進(jìn)，進(jìn)展順利。
為滿足群眾醫(yī)保身份識(shí)別方面多樣化需求，我們將社會(huì)保障卡和身份證雙卡識(shí)別模式落實(shí)到醫(yī)保信息化建設(shè)中，參保人根據(jù)就醫(yī)習(xí)慣，自主選擇社保卡或身份證就醫(yī)結(jié)算。同時(shí)為適應(yīng)參保群眾和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展需要，我們將進(jìn)一步改進(jìn)與完善，將基于全國(guó)醫(yī)保基礎(chǔ)信息庫(kù)，為進(jìn)入信息庫(kù)的參保人員自動(dòng)生成醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)信息庫(kù)中的參保人員一人一碼，用于醫(yī)保身份識(shí)別、醫(yī)保結(jié)算、移動(dòng)支付等場(chǎng)景，并通過醫(yī)療保障部門網(wǎng)站、手機(jī)應(yīng)用以及支付寶、微信等第三方渠道提供服務(wù)能力的開放與共享。
四、 關(guān)于醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算
目前，跨省異地住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作已在全國(guó)全面開展，所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，越來越多群眾享受到直接結(jié)算便利。截至2019年7月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為21598家，其中二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18891家，國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)450萬(wàn)。自2017年1月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作啟動(dòng)以來，累計(jì)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算293萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用704.9億元，基金支付413.5億元，基金支付比例58.7%。
考慮到全國(guó)各統(tǒng)籌區(qū)門診政策不統(tǒng)一，待遇保障水平差異大；醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)水平不一，藥品、醫(yī)用耗材代碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；門診就醫(yī)結(jié)算頻次高、結(jié)算量大，單筆結(jié)算金額較小等多方面原因，門診跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算尚未全面開展。目前，上海、江蘇、浙江、安徽正在開展長(zhǎng)三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作。2019年6月22日，京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議簽署儀式在天津舉行，京津冀門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)正式啟動(dòng)。下一步，我們將加強(qiáng)指導(dǎo)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極探索，不斷滿足參保群眾的異地就醫(yī)需求。
五、 關(guān)于醫(yī)保信息共享與安全
保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全是醫(yī)保部門的責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，我們先后印發(fā)了《醫(yī)療保障信息系統(tǒng)安全開發(fā)規(guī)范》和《醫(yī)療保障核心業(yè)務(wù)區(qū)網(wǎng)絡(luò)安全接入規(guī)范》，指導(dǎo)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，并按照國(guó)家網(wǎng)絡(luò)安全發(fā)展規(guī)劃，要求各地在做數(shù)據(jù)脫敏、清洗、權(quán)限控制、審計(jì)追蹤時(shí)要做好數(shù)據(jù)備份。下一步，將嚴(yán)格按照網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)要求，完善數(shù)據(jù)安全和使用管理機(jī)制，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)安全體系，切實(shí)保護(hù)數(shù)據(jù)安全；我們將積極探索建立信息共享交換機(jī)制，在保障信息安全管理和保護(hù)個(gè)人隱私信息的前提下，明確醫(yī)保信息使用權(quán)限及范圍，依托全國(guó)一體化在線政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息資源共享。
感謝您對(duì)國(guó)家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年9月23日
