發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月26日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕106號
施行日期2022年07月26日
效力級別部門規(guī)范性文件
余雪琴代表：
您提出的關(guān)于推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的建議收悉?，F(xiàn)答復(fù)如下：
國家醫(yī)療保障局堅決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，聚焦1.25億跨省流動人口的就醫(yī)結(jié)算需求，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，會同有關(guān)部門鞏固拓展住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算成果，全面推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，越來越多的參?；颊呦硎艿娇缡≈苯咏Y(jié)算的便利。
一、 關(guān)于建立有效協(xié)同機(jī)制和完善財務(wù)模塊的建議
目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已全面建成，進(jìn)一步加快了國家醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，優(yōu)化完善國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。一是建立業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制。依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)建立業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)線上備案、費(fèi)用協(xié)查、問題協(xié)同、信息共享等工作，通過定期開展內(nèi)部通報，建立每日“異”報機(jī)制等措施，督促各地抓好落實(shí)，提高跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同響應(yīng)效率。廣東省基本做到了異地就醫(yī)備案類問題2個工作日內(nèi)回復(fù)，系統(tǒng)故障類問題1個工作日內(nèi)回復(fù)，其他類問題最長不超過10個工作日，嚴(yán)格落實(shí)協(xié)同時限要求，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。二是規(guī)范跨省異地就醫(yī)資金清算流程。目前，依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，每日自動生成跨省直接結(jié)算的日對賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的三方對賬。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會在次月20日前完成與異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對賬確認(rèn)工作，并按協(xié)議約定，按時將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
二、 關(guān)于提高異地報銷比例的建議
近年來，國家醫(yī)保局按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)任務(wù)部署，鞏固健全全民醫(yī)保，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例分別達(dá)到80%和70%左右。在做好住院醫(yī)療費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上，居民醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌，各地根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》有關(guān)要求，正在推動建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，把多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報銷，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，并同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時也要看到，基本醫(yī)保實(shí)行屬地管理，統(tǒng)籌地區(qū)要合理設(shè)置籌資待遇管理等具體規(guī)定，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和人口老齡化程度不一，基金支撐能力和運(yùn)行情況也有差異，一些統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行壓力較大，個別地區(qū)甚至出現(xiàn)當(dāng)期赤字，短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)報銷比例的大幅提高。
近期，我們會同財政部印發(fā)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于進(jìn)一步做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號，以下簡稱《通知》），旨在通過政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務(wù)高效協(xié)同、服務(wù)精準(zhǔn)便捷，破解人民群眾在異地就醫(yī)結(jié)算中堵點(diǎn)、難點(diǎn)問題。明確支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，跨省臨時外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷水平，原則上，異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點(diǎn)，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點(diǎn)，一定程度上提升了跨省異地就醫(yī)待遇保障相對低的統(tǒng)籌地區(qū)報銷水平，進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，保障了參保群眾跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的合理就醫(yī)需求。
三、 關(guān)于完善異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)和加大宣傳的建議
國家醫(yī)療保障局堅決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，聚焦人民群眾在跨省異地就醫(yī)結(jié)算中遇到的“急難愁盼”問題。一是加快跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算擴(kuò)面工作。截至2021年底，基本實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)線上備案服務(wù)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，所有省份啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。截至2022年6月底，全國住院、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)24.67萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，惠及參保群眾就醫(yī)3772.21萬人次，累計減少參保群眾墊付2019.76億元。二是加強(qiáng)政策宣講工作。通過接受媒體采訪，印制宣傳海報，推出結(jié)算攻略，推廣服務(wù)平臺，定期發(fā)布權(quán)威信息等形式，宣傳跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策制度、經(jīng)辦規(guī)程，引導(dǎo)參保群眾合理有序就醫(yī)。通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP異地就醫(yī)備案欄目，提供查詢服務(wù)，方便參保群眾第一時間了解各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通住院、普通門診和門診慢特病跨省直接結(jié)算情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式以及各地系統(tǒng)停機(jī)公告等信息。
四、 下一步工作
下一步，國家醫(yī)保局將抓好《通知》落地，加大政策宣傳培訓(xùn)，指導(dǎo)各地今年年底前做好政策銜接過渡，確?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算政策落實(shí)落細(xì)。
您的建議調(diào)研充分，針對性強(qiáng)，對進(jìn)一步推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革具有較強(qiáng)的參考價值，我們將在完善制度政策中予以研究吸收。
感謝您對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年7月26日
