發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年08月27日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2021〕139號
施行日期2021年08月27日
效力級別部門規(guī)范性文件
徐建賢代表：
您提出的“關(guān)于提高門診醫(yī)保報銷比例、擴(kuò)大特定病種門診基本醫(yī)療保險報銷范圍的建議”收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
目前，我國全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)，建立起全世界最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。截至2020年底，職工醫(yī)保參保人3.4億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人10.2億人，總計13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。基本醫(yī)保制度建設(shè)完善過程中，在做好住院待遇保障的同時，不斷加強門診待遇保障。
一是普遍開展門診慢性病、特殊疾病（以下簡稱“慢特病”）門診醫(yī)療費用的保障。基本醫(yī)保制度建立之初，國家就指導(dǎo)各地根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金收支情況，把一些病期長、醫(yī)療費用高、適合在門診治療的慢特病及相關(guān)特殊治療的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，并參照住院進(jìn)行管理和支付?；踞t(yī)保實行屬地管理，受地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、基金支撐能力、疾病譜等方面的客觀差距影響，地區(qū)間醫(yī)?；I資和待遇政策設(shè)置存在差異，不同統(tǒng)籌地區(qū)納入門診慢特病保障范圍的病種和具體政策也有所不同。從全國情況看，各地門診慢特病的病種數(shù)量一般在20-30種（類）之間，并普遍將惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析、高血壓、糖尿病等納入保障范圍，減輕參保人門診費用負(fù)擔(dān)。
二是健全和完善普通門診醫(yī)療費用保障。居民醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌，把參保人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入保障范圍，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到50%，不存在病種限制。居民醫(yī)保還建立了高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，進(jìn)一步減輕群眾門診費用負(fù)擔(dān)。為貫徹落實中央任務(wù)部署，經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會議審議，印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），提出建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、改革職工醫(yī)保個人賬戶等改革舉措，各地將用3年時間逐步實現(xiàn)改革到位，加強門診共濟(jì)保障。
此外，在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，國家還通過實施職工大額醫(yī)療補助、居民大病保險等補充保險措施，進(jìn)一步減輕大病患者費用負(fù)擔(dān)，這其中居民大病患者保障水平在居民基本醫(yī)保基礎(chǔ)上提高了約13個百分點。符合規(guī)定的貧困人口還可享受大病保險的傾斜支付和醫(yī)療救助的托底保障，2018年以來貧困人口經(jīng)三重制度綜合保障后住院費用實際報銷比例穩(wěn)定在80%左右，個人負(fù)擔(dān)得到有效減輕。
公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求。近年來，我們根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。但也要看到，我國仍處于社會主義初級階段，基本醫(yī)保籌資水平還比較低，還難以完全滿足參保群眾期望。下一步，我們將按照國家有關(guān)部署，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障相關(guān)政策，指導(dǎo)地方在充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能的基礎(chǔ)上，鞏固和加強門診保障，完善門診慢特病保障措施，提高管理服務(wù)水平，減輕參保人門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，確保合法權(quán)益。
感謝您對基本醫(yī)療保障事業(yè)的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2021年8月27日
