發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月15日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕41號
施行日期2020年09月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
謝津秋代表：
您提出的關(guān)于修訂完善《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》有關(guān)條款的建議收悉，現(xiàn)答復如下：
城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度安排。國家醫(yī)療保障局組建以來，按照黨的十九大“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”的要求，督促指導各地狠抓貫徹落實，規(guī)范商保機構(gòu)委托經(jīng)辦服務(wù)管理，為大病患者提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的結(jié)算服務(wù)。一是加大資金投入。2018年、2019年連續(xù)兩年將基本醫(yī)保新增財政補助的一半用于大病保險（分別為20元、15元）。2020年，明確各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)居民醫(yī)?；疬\行情況，合理確定大病保險籌資水平。二是提高保障水平。2019年普惠性統(tǒng)一降低大病保險起付線至上年居民人均可支配收入的一半，政策范圍內(nèi)支付比例從50%提高到60%。據(jù)統(tǒng)計，大病保險在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高報銷比例超過13個百分點。三是對貧困人口實施傾斜支付。為進一步減輕貧困大病患者負擔，大病保險對貧困人口實施降低起付線、提高支付比例、取消封頂線等傾斜支付政策。四是規(guī)范委托經(jīng)辦管理。完善對商保機構(gòu)的考核機制，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考評體系，督促商保機構(gòu)提高服務(wù)管理效能，在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費用、引導合理就醫(yī)等方面發(fā)揮應(yīng)有作用。目前，全國90%以上地區(qū)的大病保險由商保機構(gòu)承辦。此外，各地普遍建立了基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商保機構(gòu)間的信息共享機制，在確保信息安全和保護個人隱私前提下，各地經(jīng)辦機構(gòu)及時向商保機構(gòu)提供承辦大病保險所需信息，滿足一站式即時結(jié)算需要。目前，各地普遍依托定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)基本醫(yī)保和大病保險費用一站式結(jié)算，群眾不必墊資跑腿。
《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，要積極引入社會力量參與醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制。更好發(fā)揮專業(yè)機構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。商保機構(gòu)是多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要參與主體，在承辦或經(jīng)辦包括大病保險、長期護理保險在內(nèi)的醫(yī)保業(yè)務(wù)方面具有一定優(yōu)勢，如，用人機制靈活，能靈活調(diào)動資源；實行垂直管理，執(zhí)行效率較高；可利用約定合理盈利率等激勵機制，更好地提高基金使用效率等，一定程度緩解了一些地區(qū)基層醫(yī)保部門存在的人員編制緊張、經(jīng)費不足等突出問題。醫(yī)保部門通過協(xié)議合作、購買服務(wù)等方式，健全商業(yè)保險與基本醫(yī)保合作機制，在一定程度上提高了醫(yī)保經(jīng)辦能力，強化了基金監(jiān)管力度。部分地區(qū)采取合署辦公、聯(lián)合稽查等方式支持商保機構(gòu)參與醫(yī)療保險治理，支持商保機構(gòu)通過病例審核、醫(yī)院巡查、智能審核、大數(shù)據(jù)分析等方式，在控制不合理醫(yī)療費用增長和打擊欺詐騙保中發(fā)揮積極作用。據(jù)銀保監(jiān)會統(tǒng)計，2015年至2017年，商保機構(gòu)在承辦大病保險業(yè)務(wù)中審核發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)療費用案件70余萬件，拒付不當醫(yī)療費用約75億元。
商保參與大病保險經(jīng)辦，創(chuàng)新了醫(yī)保管理服務(wù)，但由于商保經(jīng)辦運行時間不長，確實如您反映，在一些地區(qū)一定程度上還存在一些銜接問題。下一步，我局將加強與銀保監(jiān)會等部門協(xié)同配合，加快完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險制度，在確保參保人信息安全基礎(chǔ)上，加強與商保機構(gòu)信息共享，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇，并督促指導商保機構(gòu)提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，進一步強化醫(yī)?？刭M和醫(yī)保基金監(jiān)管，不斷提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國家醫(yī)療保障局
2020年9月15日
