發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月28日
時效性現行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕109號
施行日期2019年08月28日
效力級別部門規(guī)范性文件
章聯(lián)生代表：
您提出的關于建立適應基層醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保政策的建議收悉，經商國家衛(wèi)生健康委，現答復如下：
一、 關于規(guī)定三天之內只能報銷一次診療費用的問題
按照十八屆五中全會“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經辦管理”任務部署和《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）文件要求，各地整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。按照要求，各地按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則實現整合，實現了城鄉(xiāng)居民在覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理上的“六統(tǒng)一”?？傮w上看，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，初步解決了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割產生的待遇不均衡、政策不協(xié)調、管理效率低、基金共濟能力弱等突出問題，實現了城鄉(xiāng)居民更加公平享有基本醫(yī)療保障權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的改革目標，農村居民醫(yī)療服務利用水平和保障水平普遍提高，也初步發(fā)揮了醫(yī)保對醫(yī)療衛(wèi)生服務激勵制約效應。
2018年國家醫(yī)保局組建后，統(tǒng)籌管理職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關政策，經辦服務也實現了一體化管理，保障水平有所提升，管理服務更加便利。據了解，各地醫(yī)保部門均未出臺三天之內只能報銷一次醫(yī)療費用的規(guī)定。但多數地區(qū)為防止醫(yī)療機構分解住院或降低服務質量，規(guī)定參保人出院后兩周內因同一疾病再次入院的，應扣減醫(yī)療機構相應費用。下一步，醫(yī)保部門將進一步推進包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在內的經辦服務體系建設，以制度化建設、信息化建設等為手段，規(guī)范經辦流程，為群眾提供標準統(tǒng)一、便捷高效的經辦服務，進一步提高群眾幸福感、獲得感。
二、 關于普通門診封頂線太低的問題
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險從建立之初，即根據籌資水平和基金保障能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付水平。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的政策范圍內住院費用報銷比例已達到70％左右。
隨著制度的發(fā)展完善以及基金籌資支付能力的提升，基本醫(yī)療保險在保障大病的基礎上，注重門診醫(yī)療費用保障，通過建立門診慢（特）病保障機制、建立完善門診統(tǒng)籌等多種措施，擴大基本醫(yī)療保險受益面，進一步減輕參保人員的門診醫(yī)療費用負擔。由于各地經濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平差異大，基本醫(yī)療保險基金支撐能力不同，各地納入門診慢（特）病保障的病種數量和普通門診統(tǒng)籌保障水平也不均衡。據了解，各地納入門診慢（特）病的病種多的有數十種，少的只有2－3種，起付線10－800元不等，平均報銷比例60％左右，封頂線最高的地區(qū)達50萬元左右；居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付線0－500元，報銷比例普遍在50％左右，封頂線200－500元。
三、 關于特殊門診患者需自付10元診療費與“三保合一”前差異大的問題
2010年國辦印發(fā)《國務院辦公廳關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》（國辦發(fā)〔2010〕62號），調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收費項目、收費標準和醫(yī)保支付政策。規(guī)定調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收費項目，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務費，合并項目內容由國家價格主管部門會同衛(wèi)生、人力資源社會保障等有關部門具體規(guī)定。一般診療費的收費標準可在原來分項收費標準總和的基礎上適當調整，并在不增加群眾現有個人負擔的前提下，合理確定醫(yī)保支付比例。具體收費標準（全國平均為10元左右）和醫(yī)保支付政策由各?。▍^(qū)、市）價格主管、衛(wèi)生、人力資源社會保障和財政等有關部門綜合考慮本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度、服務能力利用率、醫(yī)務人員勞務成本、醫(yī)保承受能力等因素制定。對已合并到一般診療費里的原收費項目，不得再另行收費或變相收費。
四、 關于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥物配備的問題
基本藥物制度啟動實施以來，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按要求全部配備優(yōu)先使用基本藥物，但并不排斥配備使用其他藥品。2014年，為促進分級診療制度建立，原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《關于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品配備使用管理工作的意見》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕50號），所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據自身功能定位和服務能力，合理選擇配備使用基本藥物，同時采取購買服務的方式將非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入基本藥物制度實施范圍，推進村衛(wèi)生室實施基本藥物制度。為促進雙向轉診、建立分級診療制度，城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可暫按省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定和要求，從醫(yī)保（新農合）藥品報銷目錄中，配備使用一定數量或比例的藥品，滿足患者用藥需求，落實零差率銷售。公立醫(yī)院藥品配送要兼顧基層供應，特別是向廣大農村地區(qū)傾斜。鼓勵縣鄉(xiāng)村一體化配送，重點保障偏遠、交通不便地區(qū)藥品供應。從目前各地實施現狀看，基本可滿足需求。
2019年，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關于進一步加強公立醫(yī)療機構基本藥物配備使用管理的通知》（以下簡稱《通知》），允許省級衛(wèi)生健康部門結合地方實際、公立醫(yī)療機構功能和診療范圍，合理確定國家基本藥物在公立醫(yī)療機構藥品配備品種、金額的要求并加強考核。鼓勵在城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體內，探索建立統(tǒng)一藥品采購目錄和供應保障機制，牽頭醫(yī)院采取有效措施加強上級醫(yī)療機構藥師對下級醫(yī)療機構用藥指導和幫扶作用，逐步實現藥品供應和藥學服務同質化。
目前，各地普遍以省為單位細化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品配備使用管理相關規(guī)定，對各級醫(yī)療機構國家基本藥物占全部藥品的使用金額比例提出具體要求。
下一步，衛(wèi)生健康部門將繼續(xù)指導各地落實《通知》要求，堅持基本藥物主導地位，促進公立醫(yī)療機構全面配備優(yōu)先使用基本藥物。同時，鼓勵各地以市或縣為單位，規(guī)范統(tǒng)一轄區(qū)內醫(yī)療機構用藥的品種、劑型、規(guī)格，推廣醫(yī)聯(lián)體內用藥銜接的經驗做法，加強醫(yī)聯(lián)體（城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體）內部分工協(xié)作，建立統(tǒng)一的藥品采購目錄和供應保障機制，促進上下級醫(yī)療機構藥學服務資源的流動共享，提高藥學服務同質化水平，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二三級醫(yī)院用藥銜接，實現用藥協(xié)調聯(lián)動。
感謝您對我國醫(yī)療保障事業(yè)的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月28日
