發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月28日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕110號
施行日期2019年08月28日
效力級別部門規(guī)范性文件
王鳳巧代表：
您提出的關(guān)于制訂醫(yī)院墊付醫(yī)保金支付時(shí)限政策的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于醫(yī)保支付給醫(yī)院資金不及時(shí)，醫(yī)保資金補(bǔ)償不到位的問題
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）（以下簡稱《意見》）指出，“各地有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力”，2016年印發(fā)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》（以下簡稱《規(guī)程》）指出，“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時(shí)審核并按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用”，在協(xié)議管理過程中，各地對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)限等也進(jìn)行了嚴(yán)格要求。
從總體上看，各地大多能夠按照協(xié)議規(guī)定的時(shí)限，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用，但一些地方確實(shí)存在拖欠費(fèi)用的現(xiàn)象。近日通過國務(wù)院“互聯(lián)網(wǎng)+督查”就暴露出類似的問題，相關(guān)地方已在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)開展了排查整改工作，并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付了應(yīng)支付的合理費(fèi)用。對拖欠費(fèi)用的情況，國家醫(yī)保局高度重視，已約談了相關(guān)省、市、區(qū)縣，對部分地區(qū)開展實(shí)地督查，并在全國范圍內(nèi)開展對拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用問題的整改工作。
下一步，醫(yī)保部門將指導(dǎo)地方進(jìn)一步完善總額控制和協(xié)議管理工作，修訂協(xié)議范本，建立長效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用撥付時(shí)限，并督促各地落實(shí)。以行風(fēng)建設(shè)為抓手，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)醫(yī)保部門行風(fēng)建設(shè)工作，與此同時(shí)優(yōu)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)流程，進(jìn)一步規(guī)范與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算支付。結(jié)合正在建設(shè)中的國家醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)工作，在國家層面優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)，做到各地醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算撥付全流程可監(jiān)控、可追溯，從而加強(qiáng)各級醫(yī)保部門對醫(yī)保費(fèi)用撥付的監(jiān)控。財(cái)政部門將積極配合醫(yī)保等部門，在對有關(guān)情況進(jìn)行摸底調(diào)查的基礎(chǔ)上，采取進(jìn)一步提升醫(yī)保籌資水平，完善醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會計(jì)制度，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的平等協(xié)商等措施，妥善解決拖欠醫(yī)院醫(yī)保資金問題。
需要指出的是，在一些情況下，在醫(yī)院墊付資金中，有部分是醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付費(fèi)用，而“應(yīng)收醫(yī)療款”是指醫(yī)院在期末尚未收回的本應(yīng)由相關(guān)付款方支付的醫(yī)藥費(fèi)用。按照醫(yī)保協(xié)議，醫(yī)保拒付的不合規(guī)、不合理支出不在醫(yī)保支付范圍之內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自行承擔(dān)。同時(shí)，近幾年出現(xiàn)公立醫(yī)院要求當(dāng)?shù)刎?cái)政部門承擔(dān)醫(yī)保拒付費(fèi)用情況，以彌補(bǔ)醫(yī)院“虧損”，使得隱形負(fù)債變成了事實(shí)上的財(cái)政負(fù)擔(dān)，增大醫(yī)?；鹬С鲐?fù)擔(dān)，加劇財(cái)政的醫(yī)?；鸲档罪L(fēng)險(xiǎn)。
二、 關(guān)于醫(yī)保資金分配向公立醫(yī)院傾斜
醫(yī)保部門在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理中一直堅(jiān)持對不同性質(zhì)、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取一視同仁的政策。對于醫(yī)保資金分配，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）（以下簡稱《意見》）指出“發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。”因此，醫(yī)?；鸬闹Ц恫灰运兄撇煌瑸闃?biāo)準(zhǔn)，而是需要建立有效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的管理，主動降低成本，在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、國家醫(yī)保局等部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號）指出，“社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是滿足不同人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求并為全社會提供更多醫(yī)療服務(wù)供給的重要力量”，并提出“加大政府支持社會辦醫(yī)力度”“完善醫(yī)療保險(xiǎn)支持政策”等意見，要求各地區(qū)、各部門把發(fā)展社會辦醫(yī)擺在重要位置。
三、 關(guān)于加大對民營醫(yī)院的監(jiān)管
國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2018〕63號），明確提出要積極發(fā)揮各類醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控。全面推開醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，對騙取套取醫(yī)保基金行為依法依規(guī)加大懲處力度，保障醫(yī)?；鸢踩?。
國家醫(yī)保局組建以來，高度重視基金安全工作，采取一系列舉措，嚴(yán)厲查處包括民營醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的欺詐騙保行為：開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動和“回頭看”工作，暢通群眾舉報(bào)投訴熱線、微信、網(wǎng)站、信訪等渠道，建立欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，完善舉報(bào)線索交辦、督辦和反饋機(jī)制，組織有關(guān)部門、第三方機(jī)構(gòu)和媒體開展打擊欺詐騙?！帮w行檢查”，定期曝光欺詐騙保典型案件，開展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳活動，初步構(gòu)建了打擊欺詐騙保高壓震懾態(tài)勢，強(qiáng)化了全社會廣泛關(guān)注并維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。
根據(jù)國家衛(wèi)生健康委2018全國衛(wèi)生健康行業(yè)作風(fēng)整治視頻會會議精神和《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生健康行業(yè)作風(fēng)整治專項(xiàng)行動方案的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕18號）文件要求，結(jié)合全國各?。▍^(qū)、市）實(shí)際，緊緊圍繞打擊欺詐騙保、“術(shù)中加價(jià)”等損害行業(yè)形象、侵害人民群眾健康權(quán)益的突出問題，衛(wèi)生健康委開展了為期三個(gè)月的全國衛(wèi)生健康行業(yè)作風(fēng)整治專項(xiàng)行動，有力打擊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為。
下一步，醫(yī)保部門將嚴(yán)格貫徹黨中央國務(wù)院部署，持續(xù)開展打擊欺詐騙保行動，堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾，通過指導(dǎo)地方持續(xù)開展欺詐騙保專項(xiàng)治理、實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)督查全覆蓋、擴(kuò)大飛行檢查規(guī)模等方式強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管；積極推進(jìn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)工作，探索基于大數(shù)據(jù)的騙保行為挖掘分析等，提升基金監(jiān)管信息化、智能化、高效化水平；同時(shí)引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，建立公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門聯(lián)動機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，啟動《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》起草工作，開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)工作，推進(jìn)構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制。
四、 關(guān)于增加商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等不同保障體系來覆蓋全民，以及引入保險(xiǎn)公司管理醫(yī)?；饳C(jī)制
（一）完善商業(yè)健康保險(xiǎn)保障體系
黨的十九大報(bào)告做出了“全面建立中國特色醫(yī)療保障制度”的決策部署，我國醫(yī)療保障體制改革向縱深推進(jìn)，已逐步形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐助等多層次醫(yī)療保障體系，更好地滿足多元醫(yī)療服務(wù)需求。
近年來，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展勢頭強(qiáng)勁，在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮了積極的市場機(jī)制優(yōu)勢，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求中的作用也日漸凸顯。未來，隨著健康中國戰(zhàn)略的逐步推進(jìn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展將從探索期轉(zhuǎn)為持續(xù)快速發(fā)展期，進(jìn)入到一個(gè)新的階段。
商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入從2012年的862.76億元增長到2018年的5448.13億元，年均增長24.12%。2018年賠付支出1744.3億元，同比增長34.7%。主要產(chǎn)品結(jié)構(gòu)為重大疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，較好滿足了參保群眾的健康保障需求，并積累了超過9千億元的健康保障風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。
從2001年開始，保險(xiǎn)業(yè)借助自身在精算技術(shù)、專業(yè)服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的優(yōu)勢，主動承擔(dān)社會責(zé)任，接受政府和醫(yī)保部門委托，積極穩(wěn)妥參與各類醫(yī)療保障經(jīng)辦管理。2018年，保險(xiǎn)業(yè)參與各類醫(yī)保項(xiàng)目經(jīng)辦，受托管理基金381.45億元，保費(fèi)收入285億元，服務(wù)了8.45億人。
銀保監(jiān)會高度重視發(fā)揮市場機(jī)制作用解決醫(yī)療保障問題，積極鼓勵(lì)支持和引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。下一步，銀保監(jiān)會將繼續(xù)落實(shí)健康中國戰(zhàn)略部署，鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)加快發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，加大產(chǎn)品供給，引導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)深度融合多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，為全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，促進(jìn)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展貢獻(xiàn)力量。
國家在推進(jìn)基本醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中，醫(yī)療保障部門也將改善促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展并發(fā)揮其作用：一是鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)適銷對路的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，滿足人民群眾多層次、多樣化和個(gè)性化醫(yī)療保障需求。二是探索以政府購買服務(wù)方式委托商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)等，發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)優(yōu)勢，提升制度運(yùn)行效率。
下一步我們將按照中央深改任務(wù)要求，在完善中國特色醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計(jì)中，同步考慮促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展并加強(qiáng)與基本醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，落實(shí)參保人員多元醫(yī)療需求保障水平，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感、滿足感。
（二）完善醫(yī)療救助保障體系
近年來，國家不斷健全完善醫(yī)療救助制度，切實(shí)保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益。在制度安排上，通過對特困、低保、建檔立卡貧困人口等救助對象參加醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)貼，幫助他們獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，對救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人及其家庭難以承擔(dān)的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用給予一定補(bǔ)助。針對大病患者反映個(gè)人負(fù)擔(dān)重的現(xiàn)實(shí)問題，2015年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》（國辦發(fā)〔2015〕30號），部署各地在做好常規(guī)救助的同時(shí)全面開展重特大疾病醫(yī)療救助。2017年，民政部聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》（民發(fā)〔2017〕12號），督促指導(dǎo)各地從保障對象、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面加強(qiáng)制度銜接。各地逐步拓寬醫(yī)療救助對象范圍，分類分檔細(xì)化救助比例，提高年度救助限額，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障能力。目前，低保對象、特困人員等重點(diǎn)救助對象在年度救助限額內(nèi)救助比例普遍達(dá)到70%以上，多數(shù)地方已取消特困人員救助起付線，年度救助限額普遍達(dá)到3-5萬元，其中北京、上海、重慶等地超過8萬元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全國共實(shí)施醫(yī)療救助12053.3萬人次，其中住院救助和門診救助5361萬人次，資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)6692.3萬人，支出醫(yī)療救助資金399.7億元。
大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進(jìn)一步支付。目前，大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用支付比例達(dá)到50%以上。為增強(qiáng)大病保險(xiǎn)保障功能，2018年以來各級財(cái)政持續(xù)加大籌資力度，連續(xù)兩年將居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)助的一半用于大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)制度從試點(diǎn)到實(shí)現(xiàn)全覆蓋僅僅用了三年多時(shí)間，2018年，16家保險(xiǎn)公司在全國31個(gè)?。▍^(qū)、市）開展了大病保險(xiǎn)，承保11.29億城鄉(xiāng)居民（包含部分城鎮(zhèn)職工），實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入521.59億元，賠付支出510.95億元，提取用于后期賠付的準(zhǔn)備金13.73億元。七年多來大病保險(xiǎn)已賠付超過1900萬人，全國大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上平均提升了10-15個(gè)百分點(diǎn)，切實(shí)減輕了老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
下一步，醫(yī)保部門將會同相關(guān)部門加快研究完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，健全三重保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)梯次減負(fù)。督促指導(dǎo)各地在全面落實(shí)《醫(yī)療保障扶貧三年行動實(shí)施方案》基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究完善重特大疾病分類分檔救助方案，加大直接救助力度，促進(jìn)醫(yī)療保障制度與社會救助、慈善救助等制度銜接，探索建立防范因病致貧返貧長效機(jī)制，采取多種措施進(jìn)一步減輕大病患者、貧困患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
感謝您對我國醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)系和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月28日
