發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月26日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕114號
施行日期2019年08月26日
效力級別部門規(guī)范性文件
黃綺委員：
您提出的關(guān)于長三角地區(qū)醫(yī)保異地結(jié)算進(jìn)一步推進(jìn)和完善的提案收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 長三角地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算情況
長三角地區(qū)是我國經(jīng)濟最具活力、開放程度最高、創(chuàng)新能力最強的地區(qū)之一，是區(qū)域一體化起步最早、基礎(chǔ)最好的地區(qū)，是“一帶一路”和長江經(jīng)濟帶的重要交匯點。在醫(yī)療保障方面，由于外來人口多，人員流動性大，跨省異地就醫(yī)的需求十分旺盛。推進(jìn)長三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算是貫徹國家級戰(zhàn)略、落實新發(fā)展理念、推進(jìn)區(qū)域一體化的重要抓手。
在基本實現(xiàn)長三角地區(qū)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，2018年9月，上海、江蘇、浙江、安徽三省一市啟動門診異地就醫(yī)直接結(jié)算。起步階段，確定了“1（上海）+8（江蘇省南通、鹽城、徐州，浙江省省本級、嘉興、寧波，安徽省滁州、馬鞍山）”為首批試點地區(qū)，采用“點對點（試點地區(qū)與上海市聯(lián)接）”的方式進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)；并選取上海優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，按照“少量起步，逐步擴大”和分級診療原則，將15家三級醫(yī)院和金山區(qū)、松江區(qū)兩區(qū)的部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入聯(lián)網(wǎng)。
2019年4月18日，長三角地區(qū)三省一市在上海召開長三角地區(qū)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算工作推進(jìn)會，將江蘇省南京市、常州市、連云港市、泰州市，浙江省杭州市、溫州市、湖州市、舟山市，安徽省六安市共9個城市新納入試點范圍，進(jìn)一步擴大長三角地區(qū)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。
目前長三角地區(qū)正大力推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)籌區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)擴展工作，加快實現(xiàn)三省市級統(tǒng)籌區(qū)和上海主要醫(yī)療機構(gòu)兩個全覆蓋。從2018年9啟動到今年8月份，長三角地區(qū)門診異地累計直接結(jié)算人次19.8萬，結(jié)算醫(yī)療費用4490萬元，接入門診異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)3066家，越來越多群眾享受到門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的便利。
二、 關(guān)于實現(xiàn)長三角地區(qū)醫(yī)保報銷目錄有效合理對接的建議
目前，長三角各地區(qū)基本醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，主要有以下原因：一是在三大目錄設(shè)計之初，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、基金運行情況不同，未對全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一作規(guī)定。如原勞動和社會保障部等7部門制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕15號）規(guī)定，各?。▍^(qū)、市）可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。對于診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，原勞動和社會保障部等部委出臺的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）采用排除法分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付費用和支付部分費用的范圍。在此基礎(chǔ)上各?。▍^(qū)、市）根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運行等實際情況，采取排除法或準(zhǔn)入法確定了本地的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄。二是全國藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼不統(tǒng)一，目前各省（區(qū)、市）都有一套自己的編碼，要統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄，先要統(tǒng)一編碼規(guī)則，各?。▍^(qū)、市）三大目錄編碼要完成與國家統(tǒng)一編碼的轉(zhuǎn)換，工作量大。
目前我們正在加快推進(jìn)規(guī)范目錄管理工作，為統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄打好基礎(chǔ)。一是修訂《國家基本醫(yī)療保險用藥范圍管理辦法》，建立完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保目錄調(diào)整工作。還將修訂《國家基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》，建立符合國情、基金可承受的基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。二是開展藥品、診療項目等全國編碼統(tǒng)一工作，推進(jìn)全國藥品、診療項目等的編碼統(tǒng)一。
長三角地區(qū)目前正在有序地推進(jìn)長三角異地就醫(yī)直接結(jié)算，進(jìn)一步深化三省一市醫(yī)療保障領(lǐng)域合作，推動長三角地區(qū)醫(yī)療保障工作“互聯(lián)互通、共建共享”，探索就醫(yī)政策協(xié)同、醫(yī)保目錄互認(rèn)、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的長三角地區(qū)醫(yī)保一體化服務(wù)管理新模式，為下一步長三角地區(qū)的醫(yī)保報銷目錄有效合理對接打下基礎(chǔ)。
三、 關(guān)于擴大長三角地區(qū)門診異地就醫(yī)定點機構(gòu)覆蓋范圍的建議
為進(jìn)一步推進(jìn)長三角地區(qū)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，為異地就醫(yī)參保人提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，長三角地區(qū)積極擴大門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的覆蓋范圍。一是擴大聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)籌區(qū)覆蓋范圍。上海、江蘇、浙江2019年上半年已將所有市級統(tǒng)籌區(qū)納入聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍；安徽省將在2019年內(nèi)將有條件的市級統(tǒng)籌區(qū)納入聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍。二是擴大聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍。三省一市根據(jù)各自實際，結(jié)合聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)籌區(qū)擴展情況，確保每個聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)籌區(qū)至少有1-2家醫(yī)療機構(gòu)納入。目前，上海已將全市二三級定點醫(yī)療機構(gòu)571家納入聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍，江蘇省接入1967家，浙江省接入289家、安徽省接入239家，極大方便了參保群眾門診異地就醫(yī)直接結(jié)算。
感謝您對醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月26日
