審理法院：西寧市中級(jí)人民法院
審判人員：元丹措 陳貴馬軼強(qiáng)
案號(hào)：（2019）青01民終416號(hào)
案件類(lèi)型：民事 判決
審判日期：2019-04-30
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人趙世滿、熊岳飛、王茂英因與被上訴人青海大學(xué)附屬醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院、共和縣中醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，趙世滿、熊岳飛、王茂英于2017年3月14日向青海省西寧市城西區(qū)人民法院提起訴訟，要求判令青海大學(xué)附屬醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院、共和縣中醫(yī)院賠償趙世滿、熊岳飛、王茂英死亡賠償金1125520元、被扶養(yǎng)人趙世滿的生活費(fèi)371286元（不主張被扶養(yǎng)人熊岳飛、王茂英的生活費(fèi)）、熊招娣的醫(yī)療費(fèi)122918元、趙世滿的醫(yī)療費(fèi)43933元、喪葬費(fèi)36768元、訴訟費(fèi)9070元、交通費(fèi)2000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2430元、鑒定費(fèi)30000元、復(fù)印費(fèi)350元。青海省西寧市城西區(qū)人民法院于2018年11月22日作出（2017）青0104民初545號(hào)民事判決。宣判后，原審原告趙世滿、熊岳飛、王茂英不服，向本院提出上訴。本院于2019年2月13日立案后，依法組成合議庭，于2019年3月19日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人趙世滿的法定代理人趙廣成、委托訴訟代理人位長(zhǎng)城、熊岳飛、王茂英的委托訴訟代理人趙廣成、被上訴人青海大學(xué)附屬醫(yī)院的委托訴訟代理人鄭楠、呂志輝、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院的委托訴訟代理人何青山、齊陽(yáng)卓瑪、共和縣中醫(yī)院的委托訴訟代理人徐維斌、西熱尖參到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
趙世滿、熊岳飛、王茂英上訴請(qǐng)求：三被上訴共同賠償熊招娣死亡賠償金1125520元、被扶養(yǎng)人趙世滿的生活費(fèi)371286元、熊招娣的醫(yī)療費(fèi)122918元、趙世滿的醫(yī)療費(fèi)43933元、喪葬費(fèi)36768元、訴訟費(fèi)9070元、交通費(fèi)2000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2430元、鑒定費(fèi)30000元、復(fù)印費(fèi)350元。事實(shí)與理由：2016年5月17日，懷孕七個(gè)月的熊招娣因拉肚子與趙廣成前往共和縣中醫(yī)院就診，縣中醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生沒(méi)有讓患者到婦產(chǎn)科就診，不給予患者相關(guān)檢查，讓患者自行買(mǎi)藥，違反了診療工作規(guī)范專(zhuān)科專(zhuān)治，又未履行充分負(fù)責(zé)義務(wù)?；颊叻幒笪匆?jiàn)好轉(zhuǎn)，5月18日上午再次去縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科就診，婦產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者腹部黃染沒(méi)有履行給患者進(jìn)行肝功能檢查的告知義務(wù)，而將患者推諉至州醫(yī)院的行為違法，共和縣中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。5月18日當(dāng)日患者與趙廣成從縣中醫(yī)院出來(lái)直接到州醫(yī)院，州醫(yī)院要求患者做B超、甲肝乙肝全套檢查，因患者已在縣婦幼保健站做了超聲檢查，故要求不再做相關(guān)檢查，就離開(kāi)了州醫(yī)院。19號(hào)將婦幼保健站做的超聲檢查報(bào)告單拿到州醫(yī)院，州醫(yī)院不認(rèn)可要求再做檢查，為此趙廣成與醫(yī)生發(fā)生了爭(zhēng)吵，醫(yī)生開(kāi)具了化驗(yàn)單，抽血后下午3點(diǎn)取了檢查結(jié)果，醫(yī)院說(shuō)檢查結(jié)果顯示患者病情比較嚴(yán)重，5月19日下午患者與趙廣成前往青海大學(xué)附屬醫(yī)院就診。州醫(yī)院的診療過(guò)程存在不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉耽誤及時(shí)檢查，強(qiáng)迫患者做不愿做的檢查的違法行為，且病歷行為違法，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。青海大學(xué)附屬醫(yī)院診療熊招娣的過(guò)程中，存在醫(yī)療行為及病歷行為違法的問(wèn)題。在產(chǎn)科診療期間，患者家屬選擇剖腹產(chǎn)，醫(yī)生以大出血為由拒絕剖腹產(chǎn)，導(dǎo)致治療方案錯(cuò)誤，該院重癥醫(yī)學(xué)科（
）診療熊招娣的過(guò)程中，存在沒(méi)有及時(shí)、足量、足療程進(jìn)行血漿置換，在患者的肝功能指標(biāo)完全沒(méi)有改變的情況下醫(yī)院對(duì)患者采取血液凈化治療的方式不當(dāng)行為違法，最終導(dǎo)致患者死亡，且患者死亡后醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)將患者遺體送出病房。綜上，該醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
被上訴人辯稱
青海大學(xué)附屬醫(yī)院辯稱：原判認(rèn)定事實(shí)清楚，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。其理由為：我院診療熊招娣的過(guò)程不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，不存在醫(yī)療行為及病歷行為違法的問(wèn)題。妊娠期急性脂肪肝最主要的就是必須早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，如果耽誤死亡率非常高，患者在整個(gè)孕期沒(méi)有做過(guò)正規(guī)的產(chǎn)前檢查，甚至連自己的末次月經(jīng)和孕周都不清楚，在病人出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀一個(gè)月，出現(xiàn)煩渴癥狀兩周，消化道癥狀明顯8天以后才來(lái)我院就診，耽誤了該疾病的最佳診斷和治療時(shí)間?；颊呷朐阂院?，我院詳盡的告知了患者及家屬病情進(jìn)展，及時(shí)進(jìn)行疾病告知并下了病危通知書(shū)，進(jìn)行了相關(guān)檢查，對(duì)每一步的操作和治療都進(jìn)行了認(rèn)真地解釋并經(jīng)過(guò)了趙廣成的簽字確認(rèn)，在產(chǎn)科住院治療期間，醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行了詳細(xì)介紹，同時(shí)講明了剖宮產(chǎn)并發(fā)癥以及自然分娩的并發(fā)癥，征求家屬同意后簽了水囊引產(chǎn)和自然分娩的同意書(shū)，分娩后病人當(dāng)時(shí)情況平穩(wěn)，新生兒存活。因病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入
治療期間，在全省血庫(kù)血液制品庫(kù)存不足的情況下，醫(yī)院積極調(diào)配進(jìn)行輸血，在血漿置換治療的同時(shí)進(jìn)行了血液凈化、人血白蛋白靜滴等符合診療規(guī)范的替換治療，醫(yī)院根據(jù)患者當(dāng)時(shí)病情進(jìn)行了快速準(zhǔn)確的診斷及積極的救治，鑒定意見(jiàn)能證明我院并無(wú)過(guò)錯(cuò)。故不應(yīng)承擔(dān)患者死亡的賠償責(zé)任。
州醫(yī)院辯稱：患者2016年5月18日到海南州醫(yī)院就診，患者要求做肝功檢查，醫(yī)生針對(duì)患者當(dāng)時(shí)的病癥開(kāi)出了檢查，患方認(rèn)為自己在婦幼保健站做了檢查不愿再做檢查遂離開(kāi)醫(yī)院。19號(hào)早上醫(yī)生對(duì)患者帶來(lái)的計(jì)劃生育站的檢查認(rèn)為不能作為依據(jù)，建議患者做相關(guān)檢查，在開(kāi)出的6項(xiàng)檢查中，患者只做了肝功檢查，檢查結(jié)果顯示患者肝酶明顯升高，醫(yī)生建議其住院治療，患者及家屬拒絕住院，稱要到西寧治療并離開(kāi)了州醫(yī)院前往青海大學(xué)附屬醫(yī)院就診。原判認(rèn)定事實(shí)清楚，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
縣中醫(yī)院認(rèn)為，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。其理由為：5月17日熊招娣并沒(méi)有到共和縣中醫(yī)院就診。18日前來(lái)就診，初步診斷為肝臟異常，因患者不采納進(jìn)一步檢查、會(huì)診治療的建議，無(wú)法確診，建議患者到上一級(jí)醫(yī)院做肝功能檢查，患者及家屬馬上就去州醫(yī)院就診了。整個(gè)診療過(guò)程中沒(méi)有造成患者損害，履行了告知義務(wù)，熊招娣的死亡與共和縣中醫(yī)院無(wú)因果關(guān)系，故縣中醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
一審法院查明
一審法院經(jīng)審理查明，趙世滿的法定代理人趙廣成與死者熊招娣系同居關(guān)系，趙世滿系雙方非婚生女；熊岳飛、王茂英夫妻二人共生育子女四人，死者熊招娣系其二人子女之一。2016年3月，熊招娣經(jīng)孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書(shū)中記載：白細(xì)胞偏高，常見(jiàn)于感染，中毒，某些傳染病，血液病等，建議明確診斷后再考慮懷孕。2016年5月18日，已有身孕的熊招娣因腹瀉在趙廣成陪同下前往共和縣中醫(yī)院就診，產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)其腹部輕度黃染，便常規(guī)結(jié)果為：淡黃色稀便，醫(yī)生建議住院治療，患者熊招娣拒絕住院，醫(yī)生遂建議其到青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院進(jìn)行肝功能檢查，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)32.67元。隨后患者熊招娣與趙廣成前往青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院婦科就診，其主訴：孕7月，腹痛、腹瀉3天；體征宮底臍上2橫指，肝酶明顯升高，總膽汁160
/L多；診斷：妊娠狀態(tài)
，妊娠瘙癢癥。患者鞏膜頸部皮膚黃染只要求查肝功。次日（2016年5月19日）9：15分患者繳費(fèi)96.66元，做靜脈采血。檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間為11：22分，患者熊招娣的各項(xiàng)指標(biāo)較高。醫(yī)方告知患者病情并建議住院，患者不同意；期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)96.66元。當(dāng)日，患者熊招娣與趙廣成又前往青海大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科就診，主訴：壹胎零產(chǎn)孕7+月，腹部瘙癢1月余，加重伴腹瀉5天，初步判斷：G1
孕31w，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（重度）、妊娠期急性脂肪肝，并告知患者及趙廣成終止妊娠是唯一治療此病的方式，趙廣成以與患者系夫妻關(guān)系在當(dāng)日的住院知情談話記錄上的患者簽名處簽上“熊招娣”，患者家屬處簽上趙廣成本人之名；青海大學(xué)附屬醫(yī)院于當(dāng)日兩次向患者家屬交代病情，并告知終止妊娠是唯一治療此病的方式，若考慮行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，術(shù)中、術(shù)后大出血，導(dǎo)致患者失血性休克、地層、急性肝、腎功能不全，危及患者生命可能；若考慮水囊引產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，術(shù)中、術(shù)后大出血，導(dǎo)致患者失血性休克、地層、急性肝、腎功能不全，危及患者生命可能。家屬表示理解，要求商量后決定終止妊娠方式。2016年5月20日青海大學(xué)附屬醫(yī)院再次向患方告知病情及終止妊娠方式、后果及產(chǎn)后治療預(yù)案、轉(zhuǎn)科等也均告知趙世滿法定代理人趙廣成，趙廣成經(jīng)與熊岳飛、王茂英商量后決定采用水囊引產(chǎn)分娩，患者熊招娣于當(dāng)日下午8點(diǎn)15分分娩一女?huà)耄幢景冈孚w世滿）；5月21日至24日期間，青海大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)患者產(chǎn)后診斷的病情、診療計(jì)劃、特殊檢查、血液凈化、深靜脈置管術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、病危通知等均告知了趙世滿的法定代理人，由趙世滿法定代理人作為患者的親屬簽名。2016年5月24日患者熊招娣經(jīng)影像診斷：膽囊壁繼發(fā)改變、雙腎實(shí)質(zhì)性彌漫性病變、腹水；同年5月26日經(jīng)影像診斷：肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變、膽囊壁繼發(fā)改變、雙腎實(shí)質(zhì)性彌漫性病變、腹水；5月27日對(duì)患者進(jìn)行微生物檢驗(yàn)，5月28日患者熊招娣死亡，并于當(dāng)日火化。期間，患者熊招娣共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)122918元；趙世滿因新生兒肺透明膜病自出生（2016年5月20日）至同年6月16日在青海省婦女兒童醫(yī)院住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)43933.58元，統(tǒng)籌基金支付21039.06元，個(gè)人支付22894.52元；趙世滿、趙廣成曾于2016年起訴，后因主體不適格于同年12月13日撤回起訴，案件受理費(fèi)減半收取，由原告承擔(dān)9070元；至今三次的訴訟期間共花費(fèi)交通費(fèi)及住宿費(fèi)共1367元；另花費(fèi)鑒定費(fèi)30000元、復(fù)印費(fèi)350元。
另查，趙世滿法定代理人趙廣成于2017年4月27日申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，2018年7月6日經(jīng)北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心鑒定后出具（京）法源司鑒[2017]醫(yī)鑒字第376號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)：1、共和縣中醫(yī)院在對(duì)被鑒定人熊招娣的診療過(guò)程中在針對(duì)黃染治療藥物開(kāi)具方面存在一定瑕疵；本次鑒定認(rèn)為共和縣中醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與被鑒定人死亡結(jié)果的原因力因果關(guān)系程度，從技術(shù)鑒定立場(chǎng)分析建議為輕微因果關(guān)系程度范圍。對(duì)于本案被鑒定人門(mén)診就診期間針對(duì)其腹部黃染病情溝通告知問(wèn)題雙方陳述不一情形，需法庭審理確定。若法庭支持患者方觀點(diǎn)，則本次鑒定評(píng)價(jià)意見(jiàn)可不作為依據(jù)，請(qǐng)法庭綜合確定醫(yī)院過(guò)錯(cuò)程度；2、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人熊招娣的診療過(guò)程中，現(xiàn)有材料顯示系一次不規(guī)范就診過(guò)程，醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與被鑒定人死亡結(jié)果的原因力因果關(guān)系程度，請(qǐng)法庭審理，若確定醫(yī)院針對(duì)檢查結(jié)果的告知過(guò)錯(cuò)及早期診療未予實(shí)施，則醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)因果關(guān)系原因力程度建議評(píng)定為輕微因果關(guān)系程度。3、青海大學(xué)附屬醫(yī)院在對(duì)被鑒定人熊招娣的診療過(guò)程中，基本符合臨床診療規(guī)范。對(duì)患者分娩予水囊引產(chǎn)而未行剖宮產(chǎn)術(shù)，無(wú)技術(shù)性不當(dāng)，有關(guān)醫(yī)患溝通方面不足請(qǐng)法庭審理裁定。原告趙世滿有異議，要求鑒定部門(mén)給予書(shū)面答復(fù)，但不申請(qǐng)重新鑒定。2018年10月9日，北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心針對(duì)原告提出的異議給予了書(shū)面答復(fù)，原告以答復(fù)仍然沒(méi)有明確的依據(jù)、《婦產(chǎn)科學(xué)》籠統(tǒng)、不存在依從性等理由提出異議。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)：青海大學(xué)附屬醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院、共和縣中醫(yī)院在給熊招娣的診療過(guò)程中是否存在不履行告知義務(wù)、是否存在誤診，有無(wú)推諉，耽誤病情等醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為以及責(zé)任該如何承擔(dān)。經(jīng)查熊招娣在孕前優(yōu)生健康檢查評(píng)估時(shí)已明知自身患有疾病，卻未遵從評(píng)估建議，未進(jìn)行孕期全面檢查及采用積極的治療措施；其次，熊招娣因孕期腹瀉在共和縣中醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院就診時(shí)得知患有黃染病癥，院方要求其住院做進(jìn)一步的檢查治療，但患者卻以不想住院、已在別的地方做過(guò)檢查為由拒絕住院治療；2016年5月19日患者熊招娣前往青海大學(xué)附屬醫(yī)院就醫(yī)，初步診斷為：G1
孕31w，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（重度）、妊娠期急性脂肪肝，青海大學(xué)附屬醫(yī)院告知其家屬（原告法定代理人）終止妊娠是唯一的治療方式、終止妊娠的兩種方法及可能出現(xiàn)的不利后果，趙世滿法定代理人同意并選擇對(duì)熊招娣施以水囊引產(chǎn)術(shù)，院方對(duì)患者術(shù)后的病情、診療方案等均制作了《住院知情談話記錄》，由患者家屬簽字佐證；故三被告已完全履行了告知義務(wù)，且診療行為并無(wú)不當(dāng)。由于本案所涉及的問(wèn)題專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，依趙世滿、熊岳飛、王茂英的申請(qǐng)所做的鑒定意見(jiàn)，趙世滿、熊岳飛、王茂英對(duì)鑒定意見(jiàn)不認(rèn)可，亦不認(rèn)可鑒定部門(mén)的書(shū)面答復(fù)；青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院雖對(duì)鑒定意見(jiàn)書(shū)沒(méi)有異議，但對(duì)其中的“但現(xiàn)有材料未見(jiàn)2016年5月17日就診醫(yī)學(xué)資料”提出質(zhì)疑；共和縣中醫(yī)院對(duì)鑒定意見(jiàn)書(shū)有異議，認(rèn)為其中分析說(shuō)明不明確、內(nèi)容與事實(shí)不符（民事訴狀中，趙世滿、熊岳飛、王茂英已認(rèn)可是患者不想住院）、藥物的針對(duì)性敘述錯(cuò)誤、引用依據(jù)不規(guī)范。但各方當(dāng)事人均明確表示不再重新鑒定；其次，雙方在鑒定及庭審過(guò)程中對(duì)患者熊招娣初次就醫(yī)的時(shí)間陳述不一，根據(jù)雙方提交的證據(jù)（含掛號(hào)單）證明熊招娣初次就診時(shí)間是2016年5月18日，是否缺失2016年5月17日的就診資料無(wú)證可查；第三，鑒定意見(jiàn)書(shū)中表述不清，無(wú)法認(rèn)定；第四，鑒定意見(jiàn)書(shū)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)責(zé)任不明、責(zé)任的相對(duì)比例不清。基于以上理由及綜合本案案情，該鑒定意見(jiàn)書(shū)的證明力不足以證明原告所主張的事實(shí)；另外熊招娣就診前身體欠佳，去世后又未對(duì)其進(jìn)行尸檢，其右側(cè)后腰部是否有刀口無(wú)法證實(shí)；綜上，雙方所出示的證據(jù)及陳述的事實(shí)不能充分證明三被告的診療行為上存在過(guò)錯(cuò)及該診療行為與熊招娣的死亡之間存在因果關(guān)系，故原告之主張顯屬證據(jù)不足，理應(yīng)駁回，對(duì)其訴求應(yīng)不予支持。為保護(hù)公民的合法權(quán)益，維護(hù)穩(wěn)定的社會(huì)秩序，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十五條、第六十條、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第三十九條第一款及第三款、第一百三十四條之規(guī)定，判決如下：駁回趙世滿要求青海大學(xué)附屬醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院、共和縣中醫(yī)院賠償死亡賠償金1125520元、被扶養(yǎng)人趙世滿的生活費(fèi)371286元、熊招娣的醫(yī)療費(fèi)122918元、趙世滿的醫(yī)療費(fèi)43933元、喪葬費(fèi)36768元、訴訟費(fèi)9070元、交通費(fèi)2000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2430元、鑒定費(fèi)30000元、復(fù)印費(fèi)350元的訴訟請(qǐng)求。案件訴訟費(fèi)12554元，由趙世滿負(fù)擔(dān)。
經(jīng)庭審，原審判決認(rèn)定的事實(shí)正確，應(yīng)予確認(rèn)。
本院對(duì)三家醫(yī)院是否存在醫(yī)療行為及病歷行為違法以及該行為與熊招娣的死亡之間是否存在因果關(guān)系，三家醫(yī)院應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任的問(wèn)題。結(jié)合查明的事實(shí)及證據(jù)認(rèn)定分析如下：
一、關(guān)于共和縣中醫(yī)院在診療患者熊招娣的過(guò)程中是否存在上訴人主張的5月17日未讓患者就診讓患者自行購(gòu)藥的違法行為及18日就診時(shí)是否存在發(fā)現(xiàn)患者腹部黃染不及時(shí)診治、沒(méi)有履行給患者進(jìn)行肝功能檢查的告知義務(wù)而將患者推諉至州醫(yī)院的違法行為，共和縣中醫(yī)院是不是應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任的問(wèn)題。
本院查明
經(jīng)查，上訴人對(duì)5月17日熊招娣前往共和縣中醫(yī)院就診的陳述無(wú)證據(jù)證實(shí)，故其主張不能成立。5月18日上午，熊招娣與趙廣成前往縣中醫(yī)院就診，主訴孕7月，胃部不適7天，腹瀉2天。該院產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部輕度黃染，經(jīng)化驗(yàn)患者便常規(guī)，大便稀黃，初步診斷G1
肝內(nèi)膽汁淤積癥肝功能異常建議患者住院治療，患者拒絕，遂建議患者到上級(jí)醫(yī)院做肝功能檢查，患者熊招娣與趙廣成立即前往青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院就診。分析患者在該院治療時(shí)間及因患者不同意住院治療，該院無(wú)法進(jìn)行診斷治療的情況下及時(shí)建議患者到上級(jí)醫(yī)院做肝功能檢查，縣中醫(yī)院診療過(guò)程中并未延誤推諉患者檢查，已履行了告知義務(wù)。故上訴人此節(jié)主張，不予支持。
二、關(guān)于海南藏族自治州人民醫(yī)院在診療患者熊招娣的過(guò)程中，是否存在上訴人主張的不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉、耽誤及時(shí)檢查，強(qiáng)迫患者做不愿做的檢查的違法行為及病歷行為違法，應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任的問(wèn)題。
經(jīng)查，5月18日患者熊招娣與趙廣成從共和縣中醫(yī)院直接來(lái)到海南州人民醫(yī)院就診，州醫(yī)院要求患者做B超、甲肝乙肝全套檢查，趙廣成稱因之前在婦幼保健站和鄉(xiāng)衛(wèi)生院均做了超聲檢查不愿再做了，遂離開(kāi)醫(yī)院。19日來(lái)到該院就診，對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的檢查沒(méi)有全部做，9：15分患者靜脈采血，只做了肝功十三項(xiàng)的檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、總膽汁酸等項(xiàng)過(guò)高，因患者及家屬不同意在該院住院治療，建議轉(zhuǎn)院治療，患者及家屬選擇馬上前往青海大學(xué)附屬醫(yī)院治療。結(jié)合以上查明的事實(shí)，上訴人對(duì)州醫(yī)院提供的患者熊招娣2016年5月19日肝功十三項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單，不持異議，州醫(yī)院給予患者實(shí)施肝功能檢查，符合臨床治療常規(guī)，且患者對(duì)醫(yī)生要求的檢查只是選擇肝功能十三項(xiàng)檢查一項(xiàng)，不利于該醫(yī)院對(duì)病情適當(dāng)及時(shí)的診療，州醫(yī)院的診療行為達(dá)到了應(yīng)當(dāng)達(dá)到的注意程度與醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，不存在醫(yī)療行為違法的問(wèn)題，就診行為中的病歷瑕疵與患者死亡無(wú)必然因果關(guān)系。上訴人的此節(jié)主張，不能成立，予以駁回。
三、關(guān)于青海大學(xué)附屬醫(yī)院在診療搶救熊招娣的過(guò)程中，是否存在醫(yī)療行為、病歷行為違法的問(wèn)題以及該行為與熊招娣的死亡之間是否存在因果關(guān)系，青海大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任的問(wèn)題。
趙世滿、熊岳飛、王茂英一、二審中請(qǐng)求青海大學(xué)附屬醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的理由均是青海大學(xué)附屬醫(yī)院存在醫(yī)療行為和病例行為違法的問(wèn)題。根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！庇纱丝梢?jiàn)，在判斷醫(yī)療侵權(quán)賠償責(zé)任時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的才需要承擔(dān)賠償責(zé)任，無(wú)過(guò)錯(cuò)就無(wú)需承擔(dān)賠償責(zé)任，結(jié)合本案，需要分析判斷青海大學(xué)附屬醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在診療患者熊招娣的過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)?；颊吆图覍賹?duì)疾病診斷及疾病診斷的客觀難度缺乏應(yīng)有知識(shí)，故醫(yī)院就因果關(guān)系及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。一審中趙世滿、熊岳飛、王茂英申請(qǐng)作出的鑒定結(jié)論及回函，雖不能成為定案的依據(jù)，但由于涉及復(fù)雜醫(yī)學(xué)知識(shí)，作為證據(jù)之一的鑒定結(jié)論可以為幫助認(rèn)定案件事實(shí)提供參考，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院及上訴人提交的各項(xiàng)證據(jù)，下面就上訴人主張是否成立分析如下：
1、關(guān)于趙世滿、熊岳飛、王茂英主張青海大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科診療熊招娣的過(guò)程中，患者家屬選擇剖宮產(chǎn)，而該院醫(yī)生以剖宮產(chǎn)術(shù)易造成患者大出血為由拒絕，導(dǎo)致治療方案錯(cuò)誤的主張是否成立的問(wèn)題。根據(jù)住院病歷、病程記錄、搶救記錄、水囊引產(chǎn)記錄等記載，可查明，5月19日20點(diǎn)，患者熊招娣與趙廣成入住青海大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診就診，門(mén)診結(jié)合海南州醫(yī)院檢查結(jié)果報(bào)告，以“G1
孕7+月，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥”收住產(chǎn)科。產(chǎn)科經(jīng)檢查初步判斷：G1
孕31w，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（重度）、妊娠期急性脂肪肝。產(chǎn)科醫(yī)生于5月19日兩次向患者家屬趙廣成交代患者病情，告知因患者膽汁酸明顯高于正常水平，因膽汁酸毒性作用，致胎兒宮內(nèi)缺氧胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)極高，并告知終止妊娠是唯一治療此病的方式。趙廣成在入院及住院首次談話記錄中表示同意目前檢查及治療，并表示與家人商量后再?zèng)Q定終止妊娠的方式。5月20日醫(yī)生再次向患方告知手術(shù)后果、產(chǎn)后治療預(yù)案及轉(zhuǎn)科等情況，在住院期間談話記錄中趙廣成簽字認(rèn)可經(jīng)家屬反復(fù)商量后，表示決定采用水囊引產(chǎn)分娩，患者熊招娣于當(dāng)日下午8點(diǎn)15分分娩一女?huà)耄蹿w世滿），5月21日，主任醫(yī)師認(rèn)為目前患者雖已終止妊娠，但患者仍有并發(fā)性肝功能衰竭、肝性腦病、急性腎衰等并發(fā)癥，存在死亡可能，經(jīng)會(huì)診建議轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（
）進(jìn)一步治療，趙廣成同意轉(zhuǎn)科治療。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠和水囊引產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，在術(shù)中術(shù)后均可能出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致患者失血性休克、急性肝、腎功能不全等嚴(yán)重后果，但繼續(xù)妊娠可并發(fā)致死性并發(fā)癥，患者死亡率高，終止妊娠是唯一選擇，考慮患者熊招娣入院診斷妊娠期合并膽汁淤積癥對(duì)產(chǎn)婦凝血功能存在影響，可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血，胎兒的發(fā)病率和死亡率明顯升高，患者由妊娠期膽汁淤積癥發(fā)展至急性肝功能損害，使臨床治療工作具有高度風(fēng)險(xiǎn)性，終止妊娠方式選擇存在相對(duì)不確定性，因患者入院時(shí)病情危重經(jīng)檢測(cè)凝血功能提示該病人患有全身彌漫性血管內(nèi)凝血障礙，青海大學(xué)附屬醫(yī)院考慮剖宮產(chǎn)存在產(chǎn)后或術(shù)中大出血并演變失血性休克的危險(xiǎn)性，在取得患者家屬趙廣成同意的情況下，實(shí)施水囊引產(chǎn)術(shù)終止妊娠的治療方式并無(wú)技術(shù)性不當(dāng)。上訴人此節(jié)上訴主張不能成立。
2、關(guān)于趙世滿、熊岳飛、王茂英主張?jiān)谇嗪４髮W(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（
）診療熊招娣的過(guò)程中，存在沒(méi)有及時(shí)、足量、足療程進(jìn)行血漿置換，在患者肝功能指標(biāo)完全沒(méi)有改變的情況下醫(yī)院對(duì)患者采取血液凈化治療的行為違法，患者死亡后醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)將患者遺體送出病房，存在過(guò)錯(cuò)。青海大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的問(wèn)題。
庭審后，青海大學(xué)附屬醫(yī)院提交了，青海省血液中心關(guān)于對(duì)各醫(yī)療臨床用血單位供血需求的通知三份、青海省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)西寧地區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的通知及一審已經(jīng)提交的青海大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科配血報(bào)告單、臨時(shí)醫(yī)囑單、血液凈化知情同意書(shū)、趙廣成親屬獻(xiàn)血單和《高危孕產(chǎn)婦重癥檢測(cè)及治療》，擬證明在患者熊招娣住院期間青海省血液中心存在血液制品庫(kù)存不足的情況，患者家屬趙廣成同意醫(yī)生根據(jù)患者病情對(duì)預(yù)定治療方式做出調(diào)整，青海大學(xué)附屬醫(yī)院積極調(diào)配進(jìn)行輸血、血漿置換治療的同時(shí)進(jìn)行了血液凈化、人血白蛋白靜滴等符合診療規(guī)范的替換治療，符合《高危孕產(chǎn)婦重癥檢測(cè)及治療》中關(guān)于該病的治療。因患者自己錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期，醫(yī)院根據(jù)患者當(dāng)時(shí)病情進(jìn)行了快速準(zhǔn)確的診斷及積極的救治可與鑒定意見(jiàn)相印證醫(yī)院并無(wú)過(guò)錯(cuò)。趙廣成認(rèn)為血液不足是全國(guó)性的問(wèn)題，認(rèn)可衛(wèi)生計(jì)生委的文件，認(rèn)可輸血的事實(shí)，對(duì)《高危孕產(chǎn)婦重癥檢測(cè)及治療》認(rèn)為是理論知識(shí)故不認(rèn)可醫(yī)院代理人的證明方向，臨時(shí)醫(yī)囑單是醫(yī)生自己寫(xiě)的不認(rèn)可，對(duì)血液凈化知情同意書(shū)認(rèn)可是自己簽名，但醫(yī)生對(duì)詳細(xì)內(nèi)容沒(méi)有進(jìn)行說(shuō)明，對(duì)治療方式不了解，醫(yī)院建議家屬獻(xiàn)血故家屬獻(xiàn)血是事實(shí)，對(duì)鑒定意見(jiàn)不認(rèn)可。對(duì)趙廣成無(wú)異議的證據(jù)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，2016年3月，熊招娣孕前檢查結(jié)果顯示其白細(xì)胞偏高說(shuō)明其自身存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，檢查結(jié)果建議明確診斷后再考慮懷孕，而此時(shí)患者已懷有身孕，之后并未重視，未采取進(jìn)一步檢查治療等有效措施。腹部瘙癢一月余，加重伴腹瀉5天入青海大學(xué)附屬醫(yī)院就診，入院時(shí)病情已呈嚴(yán)重狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)院確診患有妊娠期急性脂肪肝等癥，而妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少見(jiàn)疾病，屬產(chǎn)科危急重癥，起病急病情兇險(xiǎn)發(fā)展迅速，嚴(yán)重危及患者和胎兒生命。該疾病本身的治療和發(fā)展存在很高的危險(xiǎn)性和不確定性，由于受科學(xué)技術(shù)發(fā)展，客觀原因及患者疾病本身的不確定性等各方面條件的限制，醫(yī)學(xué)診斷無(wú)法達(dá)到絕對(duì)的確定性。醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員診療患者熊招娣的過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)的問(wèn)題，通過(guò)證據(jù)分析可以認(rèn)定，青海大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)患者熊招娣診斷具有依據(jù)，制定的相應(yīng)診療方案符合患者病情，治療中臨床考慮病情危重醫(yī)院多次向患者家屬告知患者病情和醫(yī)療措施、檢查治療的風(fēng)險(xiǎn)和根據(jù)患者病情對(duì)預(yù)定治療方式做出調(diào)整的情況，并取得趙廣成簽字確認(rèn)。患者產(chǎn)后存在腎功能異常，在重癥醫(yī)學(xué)科治療期間，患者神志不清，嗜睡，復(fù)查血常規(guī)、凝血及肝功能均提示異常的情況下，在當(dāng)時(shí)青海省血液庫(kù)存不能滿足臨床常規(guī)用血的客觀情況下，醫(yī)院自5月22日起單獨(dú)行血漿置換三次以上，血液凈化置換四次，多次人血白蛋白靜點(diǎn)、膽紅素吸附等的適當(dāng)措施，其搶救措施基本符合臨床診療常規(guī)，其診療行為不存在過(guò)錯(cuò)。上訴人所提交的證據(jù)不能證明青海大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡有因果關(guān)系。其所持患者死亡后，醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)送出病房的主張，經(jīng)查醫(yī)院搶救記錄記載患者于2016年5月28日4點(diǎn)40分臨床通知病故，趙廣成當(dāng)日將患者遺體火化，故其主張不能成立。上訴人趙世滿、熊岳飛、王茂英雖對(duì)青海大學(xué)附屬醫(yī)院的相關(guān)證據(jù)持有異議，對(duì)醫(yī)院解釋不認(rèn)可。對(duì)于不具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的法官而言對(duì)該問(wèn)題難以作出判斷，需要由具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性鑒定，但由于熊招娣死亡后未做尸檢，不具有鑒定條件，無(wú)法通過(guò)鑒定從法醫(yī)學(xué)角度明確患者具體死亡原因，無(wú)法明確醫(yī)院的診療行為與患者死亡后果之間有沒(méi)有達(dá)到增加損害后果發(fā)生的可能性等，亦難以完整評(píng)價(jià)醫(yī)院的診療行為。熊招娣死亡未做尸檢又系趙廣成、熊岳飛、王茂英造成，致使案件爭(zhēng)議問(wèn)題無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定，上訴人應(yīng)承擔(dān)于己不利的后果，趙世滿、熊岳飛、王茂英此節(jié)上訴理由，因證據(jù)不足，不予支持，上訴人以此請(qǐng)求青海大學(xué)附屬醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的主張不能成立。
3、青海大學(xué)附屬醫(yī)院是否存在病歷行為違法的問(wèn)題。
庭審中，趙廣成就青海大學(xué)附屬醫(yī)院的病歷行為違法提出27條問(wèn)題。青海大學(xué)附屬醫(yī)院表示對(duì)相關(guān)問(wèn)題庭后進(jìn)行補(bǔ)充證據(jù)后統(tǒng)一質(zhì)證。經(jīng)醫(yī)院對(duì)患者熊招娣住院期間病歷等部分證據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充，本院組織雙方進(jìn)行了質(zhì)證。經(jīng)質(zhì)證，趙廣成對(duì)鑒定過(guò)程中的病歷不認(rèn)可，認(rèn)為醫(yī)院明知該疾病要盡早、足量、足療程進(jìn)行血液置換，卻給患者做無(wú)效和不對(duì)癥治療存在過(guò)錯(cuò)，病歷系醫(yī)院醫(yī)生自己書(shū)寫(xiě)，故不認(rèn)可。青海大學(xué)附屬醫(yī)院認(rèn)為醫(yī)患雙方在城西區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局工作人員的監(jiān)督下，根據(jù)病歷封存的要求對(duì)其病歷進(jìn)行封存，程序合法。在青海省高級(jí)人民法院的主持和見(jiàn)證下，醫(yī)患雙方選定司法鑒定機(jī)構(gòu)，并要求上訴人對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)證，提交質(zhì)證意見(jiàn)，司法鑒定質(zhì)證期間針對(duì)上訴人對(duì)病歷提出的異議，被上訴人已給與答復(fù)。司法鑒定可以證明青海大學(xué)附屬醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)依法依規(guī)合法有效。并對(duì)趙廣成提出的27項(xiàng)問(wèn)題逐項(xiàng)進(jìn)行了解答。經(jīng)審查，青海大學(xué)附屬醫(yī)院的病歷不存在篡改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀的情況、對(duì)患者檢查、治療等全部醫(yī)療服務(wù)工作進(jìn)行了客觀記錄，包括診斷思路、治療方案的實(shí)施、治療方案和患者知情同意的交流、患者病情的變化和轉(zhuǎn)科室治療等病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)和記載內(nèi)容與治療實(shí)際情況相符，故上訴人此節(jié)上訴主張不予成立。
綜上，本院認(rèn)為，上訴人的上訴理由及請(qǐng)求均不能成立，予以駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)12554元，由趙世滿、熊岳飛、王茂英承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 元丹措
審判員 馬軼強(qiáng)
審判員 陳 貴
二〇一九年四月三十日
書(shū)記員 喇雅寧
