審理法院：長沙市中級人民法院
審判人員：楊賽宇 李芳陳瑤
案號：（2019）湘01民終1214號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-03-15
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經過
上訴人馬某因與上訴人湖南省兒童醫(yī)院（簡稱兒童醫(yī)院）及原審被告湖南省人民醫(yī)院（簡稱人民醫(yī)院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服長沙市雨花區(qū)人民法院（2017）湘0111民初6997號民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成合議庭進行審理，現已審理終結。
上訴人訴稱
馬某上訴請求：撤銷本案一審判決，判令湖南省兒童醫(yī)院支付賠償金488376元并承擔本案訴訟費用。事實與理由：一、湖南省兒童醫(yī)院在診療過程中存在諸多過錯，一審判決其承擔30%責任比例過低。二、原判將醫(yī)保補償的34824.97元從醫(yī)療費損失中扣除不妥。
湖南省兒童醫(yī)院上訴請求：請求依法撤銷一審判決并依法改判，本案訴訟費由馬某承擔。事實與理由：一、根據司法鑒定，本案診療過錯與后果無直接因果關系?；颊叩哪[瘤受目前技術水平限制無法根治，與診療行為無相關性。二、根據鑒定院方責任為輕微至次要原因，原審判決30%責任加重了醫(yī)方責任，應予酌減。三、原判交通費、護理費、精神撫慰金等標準偏高，應依法改判。
被上訴人辯稱
馬某辯稱：司法鑒定判定醫(yī)療過失行為在本次事件中系輕微或次要原因力，責任范圍為10%-40%，關于交通費、護理費、營養(yǎng)費等項費用均系法律規(guī)定合理范圍內，一審判決并無不妥。
一審原告訴稱
馬某向一審法院起訴請求：請求依法判令湖南省兒童醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院支付醫(yī)療費、住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、殘疾賠償金、護理費、精神損害賠償金、司法技術鑒定費、交通住宿費、營養(yǎng)費、后續(xù)治療費、其他費用共計488376元（醫(yī)療費88752.3元、前期住宿費4000元、前期交通費3000元、營養(yǎng)費10000元、住院伙食補助費6000元、前期護理費22400元、精神損害賠償金50000元、殘疾賠償金271584元、鑒定費11435元、后續(xù)檢查復診治療費164640元、后續(xù)檢查復診護理費132840元、后續(xù)檢查復診交通住宿費158965元、后續(xù)檢查復診餐飲費53136元，共計976752.3元，按50%的比例提出訴訟請求為488376元）。
一審法院查明
一審法院認定的事實：2017年7月17日，馬某因腹部有一包塊4天而到兒童醫(yī)院急診就診，當日馬某被收入該院普外一科住院治療，入院診斷：腹膜后巨大腫塊查因：畸胎瘤神經母細胞瘤2017年7月18日原告的腹部CT檢查顯示“左腎前上、胰腺后下方可見巨大混雜密度腫塊影，左腎受壓稍向后移，雙腎未見明顯異常密度影，雙腎未見明顯異常強化”。2017年7月24日，兒童醫(yī)院對馬某實施全麻下“腹腔鏡探查、粘連松解、腹膜后巨大腫塊切除”手術，麻醉前發(fā)現其血壓高，手術中發(fā)現其“左腎動靜脈從腫塊下后方纖維性包膜淺層行走，顯細小”。手術后血壓仍高，當日被轉入該院重癥醫(yī)學二科。兒童醫(yī)院對其予以藥物控制血壓，但血壓控制不佳。2017年8月2日，兒童醫(yī)院對馬某復查腹部彩超及CT，發(fā)現左腎動脈狹窄。后兒童醫(yī)院考慮其為腎動脈狹窄所繼發(fā)的高血壓，需行腎動脈造影，行介入治療解除狹窄，恢復腎臟血供，但因該院缺乏相關技術，建議外院積極介入干預治療。2017年8月4日，馬某從兒童醫(yī)院處出院，出院診斷：1、繼發(fā)性高血壓１.１左腎動脈狹窄；2、畸胎瘤2.１腸粘連；3、腹腔鏡探查、粘連松解、腹膜后巨大腫塊切除術后；4、應激性胃潰瘍；5、××；6、中度貧血；7、肝功能受損；８、胰腺損傷；9、電解質紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。馬某在兒童醫(yī)院處住院19天，共計產生醫(yī)療費65330.33元，其中醫(yī)保補償25621.61元、實付39708.72元。當日馬某轉入人民醫(yī)院繼續(xù)治療，入院診斷：1、繼發(fā)性高血壓：左腎動脈狹窄；2、畸胎瘤切除術后。2017年８月９日擬行全麻下左腎動脈造影+球囊擴張成形術，已行左腎動脈造影術，術中左腎動脈未見顯影，無介入手術指征，未予開通。2017年8月15日擬行全麻下左腎動脈造影備腔內成形術，已行左腎動脈造影術，術中見左腎動脈為“截斷征”，導絲無法通過，無法進一步介入治療。馬某于2017年8月18日從人民醫(yī)院處出院，出院診斷：1、繼發(fā)性高血壓：左腎動脈閉塞；2、畸胎瘤切除術后。馬某在人民醫(yī)院處住院14天，共計產生醫(yī)療費22846.97元，其中醫(yī)保補償9203.36元，實付13661.61元。2017年8月16日，馬某到中南大學湘雅三醫(yī)院移植中心門診就診；2017年8月22日，到第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院器官移植門診就診；2017年10月9日、2017年10月12日、2018年3月14日、2018年3月17日、2018年4月3日馬某到深圳市兒童醫(yī)院門診就診；在該3家醫(yī)院共計支付醫(yī)療費810元。深圳市兒童醫(yī)院診斷馬某左腎萎縮。馬某認為其左腎動脈閉塞、左腎萎縮系兒童醫(yī)院、人民醫(yī)院的醫(yī)療行為所致，遂訴至法院，要求判如所請。
本案在審理過程中，馬某申請對兒童醫(yī)院、人民醫(yī)院在診療過程中是否存在過錯、過錯行為與損害后果之間的因果關系及過錯程度，后續(xù)治療費、后續(xù)治療期間的護理費、營養(yǎng)費、傷殘等級、護理依賴程度進行鑒定。經依法委托湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心進行鑒定。該鑒定中心于2018年10月11日作出湘雅二[2018]臨鑒字第971號《司法鑒定意見書》，鑒定分析說明：馬某術前即存在左腎動脈狹窄和高血壓，左腎動脈狹窄和高血壓情況術后較術前嚴重。據此認為：馬某為繼發(fā)性高血壓（左腎動脈狹窄致），其左腎動脈狹窄應當與腹部巨大腫瘤有關，而術后病情加重可能與術中探查、牽拉及術后組織水腫、粘連等而加重了左腎動脈的狹窄程度有關。目前無依據認定術中直接損傷（結扎、切斷等）了左腎動脈。雖馬某腹部巨大畸胎瘤診斷明確，有明確手術指征并成功切除了腫瘤，也無術中直接損傷左腎動脈的依據，但兒童醫(yī)院在對馬某的診療過程中仍存在一定過錯：一是查閱護理記錄：2017年7月17日入院至7月24日12：10與手術室人員交接病人期間無血壓測量記錄，未及時發(fā)現存在高血壓的重要情況；二是手術麻醉前發(fā)現血壓明顯升高，而未及時取消手術計劃，進而查找高血壓的原因；三是明知腫瘤鄰近左腎大血管，而未對手術有可能對左腎血管造成不利影響作出相關判斷；四是術中發(fā)現左腎動脈有變細改變，而未考慮與高血壓的關聯，并進一步探明左腎動脈狹窄情況和防范左腎功能損害及左腎萎縮等嚴重后果。以上過錯雖不是導致馬某目前后果的直接原因，但有一定影響，判定其為輕微原因至次要原因。人民醫(yī)院只對馬某進行了兩次腎動脈檢查嘗試開通左腎動脈，在發(fā)現無法開通后及時中止手術并將相關病情明確告知了患方入腎移植中心咨詢是否需行自體腎移植等治療，其診療行為符合醫(yī)療規(guī)范，未發(fā)現過錯。鑒定意見：1、兒童醫(yī)院在對原告診療過程中存在一定過錯；其過錯與后果無直接因果關系，但有一定影響，判定其為輕微原因至次要原因。人民醫(yī)院診療行為符合醫(yī)療規(guī)范，未發(fā)現過錯。2、馬某目前情況評定為七級殘。3、馬某后續(xù)需行控制血壓等相關檢查、治療，其后續(xù)治療費用難以預測，建議以實際需要為準。后續(xù)不再考慮營養(yǎng)費用。4馬某后續(xù)如到醫(yī)院行相關檢查、復診需1人護理，18歲以前可考慮每月一次，每次約2—3天，或按實際需要確定。如有特殊情況發(fā)生，可按實際情況確定。5、馬某不符合終身護理依賴條件。馬某為進行鑒定，于2018年6月27日、2018年6月28日、2018年6月30日、2018年7月11日到湘雅二醫(yī)院接受相關檢查，共支付門診檢查、檢驗等費用1199.2元。還支付了鑒定費11400元。兒童醫(yī)院對該鑒定意見提出異議，認為：1、根據《湖南省醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范》的相關規(guī)定，一般情況下，7歲以下的患兒入院時不要求記錄血壓；2、術前發(fā)現馬某血壓升高，小兒外科有一類病癥如神經母細胞瘤，是有特有的神經內分泌表現如血壓波動的，切除腫瘤，去除原發(fā)病癥才可以控制血壓；3、術前準確評估了腫瘤與周圍臟器的關系，術中精細分離血管，防止誤傷動靜脈；4、手術完整切除腹膜后腫瘤，順利完成手術預期，與左腎功能損害沒有相關性；故馬某的左腎萎縮是其本身的原發(fā)病所致，與手術無相關性，不應由兒童醫(yī)院承擔責任。兒童醫(yī)院申請了鑒定人員出庭作證。鑒定人員出庭接受了質詢，結合兒童醫(yī)院提出的異議對鑒定意見進行了進一步說明，認為：1、7歲以下不要求記錄血壓只是針對一般情況，是否需要測量血壓，應由醫(yī)院根據情況決定，馬某的腫瘤可能影響腎臟血管和腎上腺，進而可能引起高血壓，應當對其進行血壓測量；2、根據病歷，手術前麻醉師發(fā)現馬某血壓升高，與術者商量，術者考慮是畸胎瘤可能性大，而兒童醫(yī)院在異議中是以神經母細胞瘤的表現來辯解的；3、術中發(fā)現馬某左腎動脈變細，并不是要求兒童醫(yī)院在手術中解決該問題，馬某術后血壓一直高，但是兒童醫(yī)院一直沒有考慮到與左腎動脈變細改變的關聯，只是降壓，沒有采取必要的措施來防止產生的后果，直到2017年8月3日才意識到這個問題，反應太慢。另查明，馬某戶籍地為湖南省岳陽縣黃沙鎮(zhèn)天然村，自2016年6月6日起隨同其父母居住在廣東省深圳市龍崗區(qū)平湖街道白泥坑社區(qū)。本案經調解，雙方當事人未能達成一致協(xié)議。
上述事實，有內地居民采集表、居住證明、租房合同、病歷資料、檢查及檢驗報告單、湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心湘雅二[2018]臨鑒字第971號《司法鑒定意見書》、醫(yī)療費票據、交通費票據、鑒定費票據、當事人陳述等證據在卷佐證，足以認定。
一審法院認為
一審法院認為，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條的規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。本案中，湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心作出了湘雅二[2018]臨鑒字第971號《司法鑒定意見書》，認為兒童醫(yī)院在對馬某診療過程中存在一定過錯，其過錯與后果無直接因果關系，但有一定影響，判定其為輕微原因至次要原因；人民醫(yī)院診療行為符合醫(yī)療規(guī)范，未發(fā)現過錯。兒童醫(yī)院雖對鑒定意見提出異議，但其異議的主要理由是該院為馬某實施的手術是成功的，而《司法鑒定意見書》在分析說明中認可手術成功切除了腫瘤，也并未認定術中直接損傷了馬某的左腎動脈，是在對兒童醫(yī)院的整體診療行為進行分析后認為該院術前未及時發(fā)現存在高血壓，術中已發(fā)現左腎動脈有變細改變，術后發(fā)現馬某血壓一直升高而一直沒有考慮到與左腎動脈變細改變的關聯，沒有采取必要的措施來防止左腎功能損害和左腎萎縮的嚴重后果，進而認定兒童醫(yī)院在診療過程中存在一定過錯。該鑒定程序合法，兒童醫(yī)院申請鑒定人出庭后鑒定人員依法出庭接受了質詢，鑒定意見依據充分、論證清晰，應予以采信。兒童醫(yī)院在對的馬某診療活動中存在過錯，應對馬某因此受到的損失承擔賠償責任。根據鑒定意見，結合術前即存在高血壓及左腎動脈狹窄的實際情況，兒童醫(yī)院應對馬某的損失承擔30%的賠償責任。人民醫(yī)院在對馬某的診療活動中無過錯，不承擔賠償責任。
馬某的損失核定如下：1、醫(yī)療費。馬某提交了醫(yī)療費票據證明其在兒童醫(yī)院、人民醫(yī)院住院共計產生醫(yī)療費88195.3元，實付53370.33元；在中南大學湘雅三醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院門診共計花費醫(yī)療費810元；在湘雅二醫(yī)院門診花費1119.2元；據此確認馬某的醫(yī)療費損失為55299.53元。醫(yī)保補償的34824.97元因該部分醫(yī)療費馬某并未實際支出，不予支持。另在中南大學湘雅三醫(yī)院法醫(yī)門診花費了門診費5元，因其提供的門診收費票據上的就診人姓名為“馬斌”，且本案并未在湘雅三醫(yī)院進行司法鑒定，故對該5元門診費不予支持。2、交通費、住宿費。馬某主張其已發(fā)生的交通費損失為3000元并提供了相應票據，予以支持3000元。主張已發(fā)生住宿費4000元但未提交相應證據，不予支持。馬某還主張后續(xù)檢查復診交通住宿費158965元，因該部分費用尚未發(fā)生，在本案中不予確定，待實際發(fā)生后可另行主張。3、營養(yǎng)費結合病情，酌情確定為3000元，4、住院伙食補助費。馬某共計住院33天，按照60元/天的標準計算，住院伙食補助費為1980元（60元/天×33天），超過部分不予支持。后續(xù)檢查復診餐飲費53136元，因無賠償依據，不予支持。5、護理費。馬某住院33天；出院后門診就醫(yī)11天（2017年8月16日馬某到中南大學湘雅三醫(yī)院門診就診的時間與其在人民醫(yī)院處住院時間重合，不予計算；2017年8月22日到位于上海的第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院就診，考慮路途較遠計算2天）；另參考司法鑒定意見書“后續(xù)如到醫(yī)院行相關檢查、復診需1人護理，18歲以前可考慮每月一次，每次約2—3天”，后續(xù)治療時間暫計算292天（從2018年12月起計算至年滿18周歲止，按每月2天計算）；馬某需護理的時間共計336天（33天+11天+292天）。參照本地護理人員收入情況按120元/天的標準計算護理費為40320元（120元/天×336天）。馬某提出其父月收入9000元，其母月收入5000元，要求住院期間按2人護理并按其父母收入標準計算護理費，出院后按其母收入標準計算護理費，因其提供的相關證據并不充分，不予支持。6、殘疾賠償金。根據司法鑒定意見，馬某被評定為七級傷殘。馬某戶籍農村，但實際居住生活在城鎮(zhèn)，按照2017年湖南省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入33948元計算，予以支持。確認殘疾賠償金為271584元（33948元/年×20年×40%）。7、鑒定費。馬某提交了數額為11400元的鑒定費票據予以支持。8、后續(xù)治療費。在本案中不予確定?？纱M用實際發(fā)生后另行主張。9、精神損害撫慰金，根據傷殘等級、過錯程度，酌情支持10000元。
以上1—7項共計386583.53元，兒童醫(yī)院承擔30%的賠償責任即115975元；加精神損害撫慰金10000元，兒童醫(yī)院共計應賠償馬某125975元。依照《中華人民共和國侵權責任法》第六條第一款、第十五條第一款第（六）項、第十六條、第二十二條、第五十四條《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一、二款，第十八條第一款，第十九條，第二十一條，第二十二條，第二十三條，第二十四條，第二十五條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，一審法院判決：一、湖南省兒童醫(yī)院于該判決生效后10日內賠償馬某醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、鑒定費等損失共計人民幣125975元。二、駁回馬某的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費1800元，減半收取計900元，由馬某負擔660元，被告湖南省兒童醫(yī)院負擔240元；鑒定人出庭費1000元，由湖南省兒童醫(yī)院負擔。
本院查明
二審期間，當事人未提交新證據。
本院查理的事實與原判一致。
本院認為
本院認為，本案二審當事人爭議的焦點為：兒童醫(yī)院是否應承擔30%醫(yī)療損害責任及相關醫(yī)療費等賠償項額是否適當。由于醫(yī)療事故責任的認定具較強專業(yè)性，目前認定醫(yī)療機構行為是否存在過錯及責任的主要依據為專業(yè)機構的相關司法鑒定及分析意見。本案根據湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心《司法鑒定意見書》，認為兒童醫(yī)院在對馬某的診療過程中存在一定過錯，雖不是導致馬彤語目前后果的直接原因，但有一定影響，判定為輕微原因至次要原因。故一審認定兒童醫(yī)院承擔30%責任比例并無明顯不當。關于馬某本案各項經濟損失項及費用，一審認定的損失項及數額合理，且有相應的法律或事實依據，本院均予確認。綜上，馬某及兒童醫(yī)院上訴請求均予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1800元，由馬某和湖南省兒童醫(yī)院各負擔900元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 楊賽宇
審判員 陳 瑤
審判員 李 芳
二〇一九年三月十五日
書記員 周音涵
