審理法院：蕪湖市中級人民法院
審判人員：王桂珍 鮑迪葉彪
案號：（2019）皖02民終35號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-02-28
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院（以下簡稱弋磯山醫(yī)院）因與被上訴人方琴醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服安徽省蕪湖市鏡湖區(qū)人民法院（2018）皖0202民初4965號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月2日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
弋磯山醫(yī)院上訴請求：一、請求改判駁回被上訴人的訴訟請求或裁定將（2018)皖0202民初4965號案件發(fā)回重審；二、上訴費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：上訴人認(rèn)為一審法院事實(shí)認(rèn)定不清，適用法律錯(cuò)誤。一、被上訴人作為受害人未能舉證證明醫(yī)院的過錯(cuò)造成哪些損失。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，被上訴人負(fù)有兩項(xiàng)舉證責(zé)任（1)證明醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)（2)證明過錯(cuò)造成的損失。本案中被上訴人通過司法鑒定的方式證明（1)醫(yī)院存在對Mirizzi綜合征這一疾病的診治認(rèn)識不足、實(shí)施T管引流術(shù)的指征不明確等過錯(cuò)（2)上述醫(yī)療過錯(cuò)造成的損害后果是增加實(shí)施T管引流術(shù)、致膽總管內(nèi)長時(shí)間置管并延長病程（見司法鑒定科學(xué)研究院出具的《鑒定意見書》)。依據(jù)《鑒定意見書》，被上訴人應(yīng)當(dāng)舉證證明損害后果實(shí)施T管引流術(shù)、致膽總管內(nèi)長時(shí)間置管并延長病程給其造成哪些財(cái)產(chǎn)損失，譬如增加實(shí)施T管引流術(shù)本身是否會(huì)構(gòu)成傷殘、是否會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用、是否會(huì)增加住院天數(shù)從而導(dǎo)致營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的增加等等，但被上訴人在一審中未能提交證據(jù)證明損失的存在，被上訴人的舉證責(zé)任沒有完成。二、被上訴人主張的所有損失都是因九級傷殘而產(chǎn)生的，依據(jù)是安徽廣濟(jì)司法鑒定所出具的鑒定意見，而鑒定意見證明的是被上訴人行膽囊切除術(shù)、術(shù)中行T管引流術(shù)治療的損害后果構(gòu)成九級傷殘，但行膽囊切除術(shù)（膽囊切除即構(gòu)成九級傷殘）是上訴人針對被上訴人的病情實(shí)施的正確的診療行為所造成的，不是錯(cuò)誤的醫(yī)療行為所造成的后果。三、“增加實(shí)施T管引流術(shù)、致膽總管內(nèi)長時(shí)間置管并延長病程是否致殘”是被上訴人應(yīng)當(dāng)舉證證明的事實(shí)，上訴人向法院提交申請請求對損失進(jìn)行鑒定是為了便于法院查明案件事實(shí)，不能因?yàn)樯显V人的“越俎代庖”而認(rèn)定作為侵權(quán)人的醫(yī)院需要去證明侵權(quán)行為造成哪些損失。綜上，請求二審判如所請。
被上訴人辯稱
方琴辯稱，一、上訴人認(rèn)為答辯人未能舉證證明醫(yī)院的過錯(cuò)造成哪些損失的上訴理由不能成立。根據(jù)司法鑒定科學(xué)研究院的《司法鑒定意見書》，可以認(rèn)定上訴人在對答辯人的診療過程中存在誤診、誤治等醫(yī)療過錯(cuò)，上訴人的過錯(cuò)與増加實(shí)施T管引流術(shù)、致膽總管內(nèi)長時(shí)間置管并延長病程之間存在直接因果關(guān)系，系主要原因，過程參與程度擬為80%-90%。上訴人存在醫(yī)療過錯(cuò)行為己是不爭的事實(shí)。而根據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》明確規(guī)定了，侵權(quán)者應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍，一審?fù)忂^程中答辯人已一一舉證證明了答辯人的損失范圍，一審對此已予以認(rèn)定。二、上訴人認(rèn)為答辯人構(gòu)成玖級傷殘不是醫(yī)療過錯(cuò)行為導(dǎo)致，而是因?yàn)楸旧聿∏樗拢碛刹荒艹闪?。根?jù)《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)5-9-4腹部損傷中第7項(xiàng)、第8項(xiàng)明確規(guī)定，膽道損傷膽管外引流術(shù)后及膽囊切除術(shù)后均可構(gòu)成玖級傷殘。本起醫(yī)療糾紛中認(rèn)定上訴人存在醫(yī)療過錯(cuò)的主要原因是：上訴人在腔鏡手術(shù)中致答辯人膽道損傷而行膽管引流術(shù)。上訴人之所以給答辯人行T管引流術(shù)，是因?yàn)槟懙罁p傷所致。綜上，請求二審依法駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱
方琴向一審法院起訴請求：判令被告賠償因其醫(yī)療過錯(cuò)行為給原告造成的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失計(jì)210647.87元（其中包括醫(yī)療費(fèi)19274.27元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)30元/天×19天=570元、營養(yǎng)費(fèi)30元/天×60天=1800元、護(hù)理費(fèi)121.5元/天×90天=10935元、誤工費(fèi)136.98元/天×270天=36984.6元、殘疾賠償金29156元/年×20年×20%=116624元、精神損害撫慰金15000元、鑒定費(fèi)6460元、交通費(fèi)3000元）。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年3月4日，方琴因反復(fù)右上腹脹痛不適半年余入弋磯山醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，于同年3月8日在氣管插管全麻下行“腹腔鏡探查＋膽囊切除＋T管引流術(shù)”，術(shù)中見膽囊頸部結(jié)石嵌頓，壓迫膽總管，mirizzi綜合癥（Ⅲ型），膽總管內(nèi)徑約5mm，院方遂告知方琴家屬后中轉(zhuǎn)手術(shù)，因膽總管直徑較細(xì)，遂行T管引流術(shù)。2016年3月23日出院，出院醫(yī)囑：注意休息、避免受涼勞累；保留T管，一月后復(fù)查；隨診。上述住院期間醫(yī)藥費(fèi)計(jì)16611.79元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付8838.30元，方琴支付7773.49元。方琴出院后，于2016年4月6日、4月22日、5月18日、5月29日、9月8日在弋磯山醫(yī)院門診治療，共計(jì)支付醫(yī)藥費(fèi)2662.48元。2017年1月6日，安徽維晨律師事務(wù)所委托安徽廣濟(jì)司法鑒定所對方琴的傷殘等級進(jìn)行鑒定，該所于2017年1月18日出具鑒定意見：被鑒定人方琴慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作行膽囊切除術(shù)，術(shù)中行T管引流術(shù)治療，傷殘等級評定為九級。方琴為此支付鑒定費(fèi)800元。2018年6月15日，安徽銘誠律師事務(wù)所委托安徽廣濟(jì)司法鑒定所對方琴的“三期”期限進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，該所于2018年6月21日出具鑒定意見：被鑒定人方琴因“慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作、mirizzi綜合癥（Ⅲ型）”，行T管引流術(shù)，結(jié)合其目前傷情，自受傷之日起酌情給予其誤工期270日、護(hù)理期60日、營養(yǎng)期90日，建議參考采納。方琴為此支付鑒定費(fèi)660元。雙方就賠償事宜協(xié)商未果，遂成訟。
另查明：1、方琴與其丈夫經(jīng)營鏡湖區(qū)汀棠便利店。2、本案立案前，經(jīng)雙方共同申請，該院依法委托司法鑒定科學(xué)研究院就弋磯山醫(yī)院在對方琴的診療過程中是否存在過錯(cuò)；若有過錯(cuò)，其與方琴的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及其過錯(cuò)參與程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。2018年5月3日，司法鑒定科學(xué)研究院出具司法鑒定意見書，其分析說明中記載：（1）根據(jù)方琴入院時(shí)臨床癥狀、體征，結(jié)合臨床輔助檢查結(jié)果及術(shù)中探查所見，分析認(rèn)為弋磯山醫(yī)院作出“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”等診斷成立，術(shù)后病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果亦支持上述臨床診斷。弋磯山醫(yī)院選擇腹腔鏡探查、膽囊切除術(shù)的術(shù)式恰當(dāng)，符合臨床一般診療原則；術(shù)中因膽囊頸部結(jié)石嵌頓并壓迫膽總管，且無法探及膽囊管，中轉(zhuǎn)開腹切除膽囊亦符合當(dāng)時(shí)實(shí)際情況；（2）Mirizzi綜合征的典型表現(xiàn)為膽囊頸部水平以上的膽管擴(kuò)張，而以下水平膽管管徑正常，膽囊頸或膽囊管內(nèi)可見結(jié)石。Mirizzi綜合征的診斷對于正常手術(shù)方式極為重要，可避免不必要的膽總管探查，以免造成永久性狹窄。對于Ⅱ型Mirizzi綜合征則需要直接切開膽總管，但嵌頓的結(jié)石?？赏ㄟ^切開的膽囊取出。在壺腹部和肝總管之間貼近瘺管1-2cm切開，并在此位置橫斷縫合，通常情況下沒有必要切開膽總管行T管引流。（3）本例中，根據(jù)術(shù)前超聲檢查結(jié)果、入院時(shí)體格檢查、術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果及術(shù)中探查所見，提示均未見膽道梗阻或黃疸表現(xiàn)，僅在術(shù)中探查見膽囊頸部結(jié)石嵌頓并壓迫膽總管致膽總管直徑變細(xì)。由此可見，弋磯山醫(yī)院作出Mirizzi綜合征的診斷不成立，存在過錯(cuò)；弋磯山醫(yī)院對Mirizzi綜合征這一疾病的診治認(rèn)識不足，實(shí)施T管引流術(shù)的指征不明確，存在過錯(cuò)；（4）本例為慢性結(jié)石性膽囊炎合并膽囊頸部結(jié)石壓迫膽總管，且膽總管直徑由于結(jié)石長期壓迫變細(xì)，該疾病確有其復(fù)雜性和難預(yù)見性，給臨床診療的判斷帶來一定的難度。綜上所述，作出鑒定意見：弋磯山醫(yī)院在對方琴的診療過程中存在誤診、誤治等醫(yī)療過錯(cuò)，上述過錯(cuò)與弋磯山醫(yī)院增加實(shí)施T管引流術(shù)、致膽總管內(nèi)長時(shí)間置管并延長病程之間存在直接因果關(guān)系（系主要原因，過錯(cuò)參與程度擬為80%-90%）。方琴為此支付鑒定費(fèi)5000元，弋磯山醫(yī)院為此支付鑒定費(fèi)8150元。弋磯山醫(yī)院對該鑒定意見書持有異議，于2018年8月17日向一審法院提交“需要鑒定機(jī)構(gòu)回復(fù)的問題”，要求司法鑒定科學(xué)研究院解答：（1）根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》的規(guī)定，“膽囊切除術(shù)后”即構(gòu)成九級傷殘，弋磯山醫(yī)院對方琴增加實(shí)施T管引流術(shù)、致膽總管內(nèi)長時(shí)間置管并延長病程是否會(huì)導(dǎo)致方琴傷殘等級的增加（2）鑒定結(jié)論中“延長病程”是否可以理解為在“膽囊切除術(shù)”所造成的方琴必要的治療時(shí)間以外的治療時(shí)間的增加是否導(dǎo)致方琴恢復(fù)時(shí)間（如三期等情況）的增加該院依法將上述問題函告司法鑒定科學(xué)研究院，司法鑒定科學(xué)研究院于2018年9月3日回復(fù)該院，其第（1）個(gè)問題不在鑒定范圍，不作答復(fù)；第（2）個(gè)問題中提及的“延長病程”可以理解為在“膽囊切除術(shù)”后需必要的治療時(shí)間以外所增加的治療時(shí)間，至于三期評定事宜，不在委托事項(xiàng)內(nèi)。2018年9月28日，弋磯山醫(yī)院向該院提交鑒定申請書，請求對（一）實(shí)施T管引流術(shù)、致膽總管內(nèi)長時(shí)間置管并延長病程是否致殘；（二）實(shí)施T管引流術(shù)、致膽總管內(nèi)長時(shí)間置管并延長病程的致殘等級；（三）實(shí)施T管引流術(shù)、致膽總管內(nèi)長時(shí)間置管并延長病程的“三期”進(jìn)行鑒定。因該鑒定申請超出舉證期限，該院未予準(zhǔn)許。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，一、方琴因反復(fù)右上腹脹痛不適半年余入弋磯山醫(yī)院處住院治療，入院后，弋磯山醫(yī)院完善相關(guān)檢查后在行腹腔鏡探查＋膽囊切除＋T管引流術(shù)，有住院病歷予以證實(shí)，方琴與弋磯山醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系成立。經(jīng)一審法院委托司法鑒定科學(xué)研究院鑒定，弋磯山醫(yī)院對方琴施行的醫(yī)療行為存在誤診、誤治等醫(yī)療過錯(cuò)，該醫(yī)療過錯(cuò)與弋磯山醫(yī)院增加實(shí)施T管引流術(shù)、致膽總管內(nèi)長時(shí)間置管并延長病程之間存在直接因果關(guān)系（系主要原因，過錯(cuò)參與程度擬為80%-90%）。綜上，結(jié)合司法鑒定意見書確定的責(zé)任比例與本案實(shí)際情況，認(rèn)定弋磯山醫(yī)院對方琴所受損失，由方琴自行承擔(dān)15%，弋磯山醫(yī)院承擔(dān)85%。二、方琴的具體損失認(rèn)定如下：（一）醫(yī)療費(fèi)10435.97元。方琴住院治療期間統(tǒng)籌支付8838.3元應(yīng)予扣除，按7773.49元＋2662.48元計(jì)算為10435.97元。弋磯山醫(yī)院對方琴出院后治療的合理性和必要性提出異議，但未能舉證證明，對該抗辯不予采納；（二）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)570元，按30元/天×19天計(jì)算；（三）營養(yǎng)費(fèi)1800元，按30元/天×90天計(jì)算為2700元，方琴主張1800元，放棄部分訴請，于法不悖，予以確認(rèn)。弋磯山醫(yī)院對方琴的傷殘等級、營養(yǎng)期限、護(hù)理期限和誤工期限提出異議，但未能舉證證明，不予采信；（四）護(hù)理費(fèi)7290元。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按安徽省2016年居民服務(wù)業(yè)平均工資44353元/年計(jì)算，即121.5元/天（44353元/年÷365天/年），按121.5元/天×60天計(jì)算為7290元；（五）誤工費(fèi)36984.6元。方琴系個(gè)體工商戶，誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按安徽省2016年批發(fā)和零售業(yè)平均工資49999元/年計(jì)算，即136.98元/天（49999元/年÷365天/年），按136.98元/天×270天計(jì)算為36984.6元；（六）殘疾賠償金116624元。方琴經(jīng)鑒定構(gòu)成九級傷殘，定殘時(shí)不滿60周歲，按29156元/年×20年×20%計(jì)算為116624元；（七）精神損害撫慰金酌定12000元；（八）鑒定費(fèi)1460元，該費(fèi)用為方琴申請傷殘等級及“三期”期限鑒定的費(fèi)用，雙方共同申請司法鑒定科學(xué)研究院的費(fèi)用，在訴訟費(fèi)用中列明；（九）交通費(fèi)酌定1000元。上述各項(xiàng)損失合計(jì)188164.57元，由方琴自行承擔(dān)28224.69元（188164.57元×15%），由弋磯山醫(yī)院賠償方琴159939.88元（188164.57元×85%）。據(jù)此，該院依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第二十二條、第二十六條、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第二款、第十九條第一款、第二十條、第二十一條第一款、第二款、第二十二條、第二十三條第一款、第二十四條、第二十五條第一款和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償方琴各項(xiàng)損失計(jì)159939.88元。本案案件受理費(fèi)減半收取2230元，鑒定費(fèi)13150元（已交至鑒定單位），合計(jì)15380元，由方琴負(fù)擔(dān)1760元，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院負(fù)擔(dān)13620元。
本院查明
本院二審期間當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)材料。經(jīng)審理詢問各方當(dāng)事人和查閱原審卷宗，本院對原審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，當(dāng)事人對自己提出的主張有責(zé)任提供證據(jù)。現(xiàn)針對當(dāng)事人上訴請求的有關(guān)事實(shí)和適用法律結(jié)合本案查明的事實(shí)綜合分析認(rèn)定如下：一、關(guān)于方琴的傷殘等級問題。根據(jù)方琴向一審提交的安徽廣濟(jì)司法鑒定所出具的鑒定意見書可知，方琴因慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作行膽囊切除術(shù)，術(shù)中行T管引流術(shù)治療，參照《人體損傷致殘程度分級》5.9.4.7條之規(guī)定，傷殘等級評定為九級。而該條相應(yīng)內(nèi)容為“膽道損傷膽管外引流術(shù)后”，也即該傷殘九級的評定意見并非引用上述分級5.9.4.8條“膽囊切除術(shù)后”而作出，與其自身膽囊疾病被切除無關(guān)。一審?fù)徺|(zhì)證時(shí)，上訴人弋磯山醫(yī)院并未對此鑒定意見提出質(zhì)疑。雖然二審期間向本院主張根據(jù)上述分級的適用指南相關(guān)說明“膽道損傷后常需行‘T’字形管外引流術(shù)，待數(shù)周后拔除‘T’字形管。此類手術(shù)可屬于本標(biāo)準(zhǔn)5.10.4.3所稱‘膽道修補(bǔ)術(shù)’的范疇，”方琴的傷殘等級可以評定為十級，但經(jīng)咨詢原鑒定機(jī)構(gòu)，得到答復(fù)為該適用指南并非分級標(biāo)準(zhǔn)，只能代表個(gè)人觀點(diǎn)，且與分級標(biāo)準(zhǔn)相矛盾，應(yīng)以上述分級為標(biāo)準(zhǔn)仍然評定為九級傷殘，故對弋磯山醫(yī)院上述主張本院不予采信。二、關(guān)于方琴的三期問題。根據(jù)方琴提交的安徽廣濟(jì)司法鑒定所出具的三期鑒定意見書可知，被鑒定人方琴于2016年3月8日行“T管引流術(shù)”，根據(jù)醫(yī)方陳述，經(jīng)過了6個(gè)多月的時(shí)間，方拔除膽總管的T管，膽總管需要一定時(shí)間的恢復(fù)約2個(gè)多月時(shí)間，即經(jīng)歷9個(gè)月方恢復(fù)，故比照（GA/T1193-2014）《人身損害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)8.6.1、附錄A.2之規(guī)定，酌情給予其誤工期270日，護(hù)理期60日，營養(yǎng)期90日，建議參考采納。由此可見方琴的三期鑒定就是針對“T管引流術(shù)”而作出的，對此一審予以采納并無不當(dāng)。上訴人認(rèn)為沒有與自身疾病予以區(qū)分，因自身疾病膽囊被切除與膽總管切開引流損傷處于兩個(gè)不同的部位及手術(shù)，且時(shí)間處于并行重疊狀態(tài)，對此主張本院不予采信。三、關(guān)于弋磯山醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)是否給方琴造成損失問題。首先，雙方當(dāng)事人就弋磯山醫(yī)院是否存在醫(yī)療過錯(cuò)已共同申請委托司法鑒定科學(xué)研究院作出了相應(yīng)的鑒定，認(rèn)為存在誤診、誤治，根據(jù)方琴的病情通常情況下沒有必要切開膽總管行T管引流，而弋磯山醫(yī)院因誤診而增加實(shí)施T管引流術(shù)，過錯(cuò)參與程度擬為80%-90%。對此雙方均無異議。其次，由上述兩項(xiàng)分析可知，方琴已提交因該增加實(shí)施T管引流術(shù)而致傷殘及三期鑒定，證明了相應(yīng)的傷殘等級及三期時(shí)間，一審?fù)徱灿枰粤速|(zhì)證。雖然上訴人一、二審均申請對實(shí)施T管引流術(shù)致膽總管內(nèi)長時(shí)間置管并延長病程是否致殘及致殘等級與三期進(jìn)行鑒定，一審以該鑒定申請超出舉證期限未予準(zhǔn)許，但經(jīng)本院審查認(rèn)為，該申請鑒定內(nèi)容實(shí)質(zhì)上即與上述兩項(xiàng)鑒定內(nèi)容相雷同，均是針對T管引流術(shù)而作出的，采信理由在此不再贅述，故本院對此申請不予準(zhǔn)許。綜上所述，弋磯山醫(yī)院的上訴請求和理由不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第一項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3499元，由上訴人皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 王桂珍
審判員 鮑 迪
審判員 葉 彪
二〇一九年二月二十八日
書記員 章曉敏
