審理法院：廣州市中級人民法院
審判人員：喬營 康玉衡李婷
案號：（2020）粵01民終7908號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-07-06
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人廣州市花都區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱新華衛(wèi)生服務中心）因醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服廣東省廣州市花都區(qū)人民法院（2019）粵0114民初3861號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
新華衛(wèi)生服務中心上訴請求：1.撤銷一審判決第一項；2.依法改判。事實和理由：一、我方在一審庭審中提交的電話錄音光盤可證明楊偉的工作證明和居住證明都是朱廣建操辦，居住證明是朱廣建寫好后直接拿到居委會蓋章，居委會在未經(jīng)核實的情況下擅自在居住證明上蓋章，故楊偉的居住證明及工作證明存在嚴重證據(jù)瑕疵，不應直接作為證據(jù)使用。二、一審判決拒絕我方的調(diào)取證據(jù)申請書，僅依據(jù)有嚴重瑕疵的工作證明及居住證明以及報警記錄，認定楊偉為城鎮(zhèn)居民錯誤。三、楊偉的死亡賠償標準應當按照楊偉戶籍所在地縣當?shù)氐霓r(nóng)村標準計算。
被上訴人辯稱
楊亮、楊明明、楊茹共同答辯稱同意原審判決。
一審原告訴稱
楊亮、楊明明、楊茹向一審法院提出訴訟請求：1、請求法院判令新華衛(wèi)生服務中心賠償楊亮、楊明明、楊茹526720.5元；2、本案訴訟費由新華衛(wèi)生服務中心承擔。
一審被告辯稱
新華衛(wèi)生服務中心在一審中辯稱，楊偉存在精神異常，應當減輕新華衛(wèi)生服務中心的責任。
楊亮、楊明明、楊茹圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，對于楊亮、楊明明、楊茹與新華衛(wèi)生服務中心無爭議的事故發(fā)生經(jīng)過、死者第一順序位繼承人情況的證據(jù)與事實，一審法院審核后予以認定并記錄在卷。對于楊亮、楊明明、楊茹與新華衛(wèi)生服務中心雙方有爭議的證據(jù)與事實認定如下：1、關于新華衛(wèi)生服務中心對楊偉醫(yī)療過程中過錯參與度的認定。鑒于（1）廣東恒鑫司法鑒定所出具的鑒定意見書載明參與度為41%-60%；（2）楊亮、楊明明、楊茹自愿按照參與度45%來計算本案的責任分擔；（3）新華衛(wèi)生服務中心提供的證據(jù)尚不足以證明楊偉在案發(fā)前確定存在精神病史；（4）即使楊偉真實存在間歇性精神異常病史，但新華衛(wèi)生服務中心對因其醫(yī)療行為過錯導致楊偉精神異常惡化、加劇的后果仍應當承擔過錯責任，楊亮、楊明明、楊茹選擇不利于自己的比例45%來計算本案過錯責任劃分，可以視為楊亮、楊明明、楊茹已將上述可能性考慮在訴訟請求中，不違反法律規(guī)定，且合情合理，故一審法院予以照準。2、關于死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費計算標準的認定，結合楊亮、楊明明、楊茹提交的工作證明、居住證明以及新華衛(wèi)生服務中心陳述楊偉從事保安工作以及在花都因打架有過報警記錄，可以認定應適用城鎮(zhèn)標準，至于新華衛(wèi)生服務中心庭后提交調(diào)查取證的申請，因上述證據(jù)足以認定，故一審法院不同意調(diào)取。3、雙方共同確認，楊亮、楊明明、楊茹尚欠新華衛(wèi)生服務中心醫(yī)療費248.42元，在分責后應予以扣減。4、關于楊偉曾在治療過程中打傷新華衛(wèi)生服務中心醫(yī)療人員產(chǎn)生的醫(yī)療費，雙方共同確認在本案的賠償款中扣減350元了結該糾紛，一審法院對此予以確認。
一審法院查明
一審法院另查明，楊偉法定第一順序繼承人為兒子楊亮、楊明明以及女兒楊茹。
一審法院認為
一審法院認為，本案系醫(yī)療損害責任糾紛。如前所述，新華衛(wèi)生服務中心應當對楊亮、楊明明、楊茹的各項損失承擔45%的賠償責任。
楊亮、楊明明、楊茹損失依合理憑據(jù)計算如下：
1、醫(yī)療費總額1495.4元，雙方無異議，一審法院予以確認；
2、喪葬費46784.5元，雙方無異議，一審法院予以確認；
3、死亡賠償金841320元，一審法院予以確認；
4、家屬處理喪葬事宜住宿費4000元，交通費2000元，誤工費4000元，以上合計10000元，一審法院酌定；
5、被扶養(yǎng)人生活費150390.63元（28875元/年/12月*125月/2），一審法院予以確認；
6、精神損害撫慰金100000元，一審法院酌定；
7、鑒定費15500元，雙方無異議，一審法院予以確認。
上述1-7項合計1165490.53元，按照新華衛(wèi)生服務中心應承擔45%的賠償責任計為524470.74元，扣減248.42元及350元后，尚余523872.32元，該款由新華衛(wèi)生服務中心賠償給楊亮、楊明明、楊茹。
為此，一審法院依照《中華人民共和國繼承法》第十一條，《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十七條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十二條、第二十七條、第二十八條、第二十九條，《最高人民法院關于確定侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第八條、第十條的規(guī)定作出如下判決：一、廣州市花都新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償523872.32元給楊亮、楊明明、楊茹；二、駁回楊亮、楊明明、楊茹的其他訴訟請求。如果未按判決書指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費9067.2元，楊亮、楊明明、楊茹負擔67.2元，廣州市花都新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心負擔9000元。
本院查明
本院二審查明：2019年3月2日，患者楊偉因反復咳嗽、咳痰、頭暈一月前往新華衛(wèi)生服務中心就診，于當日11:10入院，入院診斷為：1.雙側(cè)胸膜炎；2.急性支氣管炎；3.頭暈查因：椎-基底動脈供血不足陳舊性顱腦損傷4.高脂血癥。2019年3月2日，新華衛(wèi)生服務中心予以輸液治療，患者輸液數(shù)秒后出現(xiàn)藥物過敏性反應，新華衛(wèi)生服務中心施行搶救?；颊咴谛氯A衛(wèi)生服務中心治療期間反復出現(xiàn)情緒激動，躁動不安，四肢舞動等現(xiàn)象，于2019年3月3日08:00私自逃離醫(yī)院。2019年3月4日，患者跳樓身亡。廣州市公安局花都分局城西派出所出具居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書，載明楊偉死亡原因符合高墜。
2019年3月15日，經(jīng)楊亮委托，中山大學法醫(yī)鑒定中心對患者楊偉的死亡原因進行鑒定，于2019年4月23日出具穗司鑒19010010100223號《鑒定意見書》，鑒定意見為：楊偉符合因高墜致下腔靜脈根部破裂、心包破裂致左胸腔血液填塞而死亡。
2019年7月5日，經(jīng)楊亮、楊明明、楊茹、潘某申請，一審法院經(jīng)搖珠選定廣東恒鑫司法鑒定所對新華衛(wèi)生服務中心對患者楊偉的診療行為是否存在醫(yī)療過錯、因果關系及參與度進行鑒定。廣東恒鑫司法鑒定所于2019年10月30日出具了穗司鑒194401000218000278《司法鑒定意見書》，分析說明如下：1、關于醫(yī)方的醫(yī)療行為及患者主要治療經(jīng)過（證據(jù)摘要）：①新華衛(wèi)生服務中心2019-03-02門診病歷記錄：患者楊偉，男，50歲。既往史：“對頭孢過敏”。②2019-03-02入院主要診斷：雙側(cè)胸膜炎；急性支氣管炎。（11:58）長期醫(yī)囑單：注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦（0.375g：0.125g）1.5g3*qd靜脈滴注。③2019-03-02-15:34搶救記錄：12時30分，患者輸液數(shù)秒后突然出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅伴大量出汗，伴胸悶及煩躁不安，查看病人考慮為藥物過敏性反應，立即停止該藥。12時35分，患者嘴唇及四肢末端皮膚青紫，呼吸深慢，呼之反應遲鈍。急請二線醫(yī)師查看病人考慮為藥物過敏性休克，立即予以腎上腺素1mg靜推及苯海拉明20mg肌肉注射。12時45分患者呼之不應，瞳孔對光反應稍遲鈍，四肢末端皮膚青紫及皮溫低，測BP84/58mmHg、HR146bpm、RR8次/分、Sp0276%，再次予以腎上腺素1mg靜推。12時53分患者仍有呼吸困難，查體喉頭及舌根可見水腫。13時05分患者呼之能應，嘴唇轉(zhuǎn)紅，呼吸尚可，繼續(xù)予以抗過敏、補液等對癥支持治療。④2019-03-02-17:36日常病程：患者現(xiàn)神志恢復正常，能言語，對答正常，患者心率偏快及躁動不安考慮為血管活性藥物副反應。⑤2019-03-02-23:30日常病程：患者于19:54出現(xiàn)煩躁不安、四肢舞動，心電監(jiān)護測心率150次/分。于21:00出現(xiàn)煩躁不安，拒絕醫(yī)護人員進入病房及一切醫(yī)療行為。于23:08患者情緒激動，有被害妄想傾向，拒絕醫(yī)務人員及陌生人靠近，已報警，派出所已派人員到場溝通處理。警員及其同事到場后經(jīng)溝通，患者情緒漸趨穩(wěn)定。⑥2019-03-03-08:30，患者于今晨08:00左右出現(xiàn)情緒激動，煩躁不安，四肢舞動，私自沖出病房后逃離醫(yī)院。⑦2019-03-03-11:55，患者現(xiàn)已被城西派出所扣留。請示醫(yī)務科、院領導予以自動出院。⑧出院診斷：1.雙側(cè)胸膜炎；2.急性支氣管炎；3.陳舊性顱腦損傷；4.高脂血癥；5.藥物性過敏反應。以上幾點反映醫(yī)方對患者在門診病歷記錄有“對頭孢過敏”史的情況下使用注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦靜脈滴注，患者發(fā)生藥物過敏反應，經(jīng)及時搶救好轉(zhuǎn)后患者出現(xiàn)情緒激動，有被害妄想傾向等精神癥狀，并逃離醫(yī)院的醫(yī)療行為事實。2、關于醫(yī)方的醫(yī)療行為事實及損害后果：（1）關于診斷和用藥：①醫(yī)方對患者因“咳嗽、咳痰月余”，入院主要診斷：雙側(cè)胸膜炎；急性支氣管炎。急性氣管-支氣管炎是由生物、理化刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管粘膜炎癥。多散發(fā)，無流行傾向，年老體弱者易感。癥狀主要為咳嗽和咳痰?！局委煛縜.對癥治療；b.抗生素治療（僅在有細菌感染證據(jù)時使用）。②用藥：患者入院當天（11:58）長期醫(yī)囑單記錄：注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦（0.375g：0.125g）1.5g3*qd靜脈滴注。③護理記錄單上有患者“對頭孢類藥物過敏史”的記錄；而入院記錄“既往史”中沒有對藥物過敏史的記錄，沒有用藥前進行皮試的書面證據(jù)。醫(yī)方有悖注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦靜脈滴注說明書中【禁忌】和【注意事項】的規(guī)定，存在過錯。（2）醫(yī)方醫(yī)療行為事實：①患者在2019年3月2日09:10在醫(yī)方門診病例中明確記載：“對頭孢過敏”史。②醫(yī)方在未做皮試的情況下給予“頭孢曲松鈉他唑巴坦”靜脈滴注，輸注數(shù)秒鐘后患者呼之不應、胸悶、煩躁不安，考慮過敏性休克，經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)情緒激動、被害妄想等精神癥狀，打傷醫(yī)務人員后逃離醫(yī)院的醫(yī)療事實。（3）醫(yī)療行為損害后果：醫(yī)方對患者有“對頭孢過敏”史而使用“頭孢曲松鈉他唑巴坦”靜脈滴注，致患者發(fā)生藥物過敏性休克并出現(xiàn)情緒激動、被害妄想等精神癥狀所帶來的不良后果。3、關于醫(yī)方存在的過錯與因果關系分析：（1）關于抗生素用藥原則及過敏原因……（2）關于頭孢曲松鈉是否需作皮試的問題：①中國藥典及衛(wèi)生部對使用頭孢曲松鈉是否需作皮試沒有明確規(guī)定，但中國藥典《臨床用藥須知》說明了頭孢類藥物與青霉素之間存在著一定的交叉過敏反應。明確規(guī)定了使用青霉素藥物之前要進行皮試，過敏者慎用；而并無頭孢類藥物進行皮試的規(guī)定，有青霉素過敏反映者，不宜再選用頭孢菌素類藥物。②上海羅氐公司根據(jù)《關于貫徹實施23號局令統(tǒng)一藥品批準文號工作的通知》修改了產(chǎn)品說明書，頭孢曲松（羅氐芬）說明書中“注意事項”明確列出“用藥前需進行過敏試驗”。③目前專家共識是：如藥品說明書明文規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗的，則必須做。如藥品說明書中上未明確規(guī)定，則需臨床根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史、患者的病情嚴重程度等綜合考慮是否進行皮膚過敏試驗。（3）因果關系分析：①過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的累及多臟器癥狀群。過敏性休克的表現(xiàn)程度因機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常突然發(fā)生而且劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有焦慮、煩躁、意識不清等，此外，患者還會因暫時腦缺氧出現(xiàn)一些精神癥狀。②臨床專家會診分析認為：醫(yī)方在使用頭孢前未作皮試存在過錯，雖然中國藥典及衛(wèi)生部對頭孢類藥物是否需作皮試無明確規(guī)定，但從目前國內(nèi)醫(yī)院在使用中發(fā)生過敏反應的病例及上海羅氐公司的規(guī)定，明確指出“用藥前需進行過敏試驗”。且該患者在入院前的門診病歷中明確告知對“頭孢過敏”。盡管入院后的既往史中記載：“1個月前因被刀砍傷在住院中予以五水頭孢唑林鈉抗炎治療”，但是存在頭孢的廠家不同，所含高分子雜質(zhì)不同，有發(fā)生交叉過敏的可能，因此不進行皮試而直接使用頭孢曲松鈉存在過錯。③患者靜脈滴注頭孢曲松鈉數(shù)秒鐘后突然出現(xiàn)煩躁不安、胸悶、嘴唇發(fā)紺、呼吸深慢、口吐白沫。12:35P36次/分，R8次/分，血壓未測，呼吸困難、喉頭水腫等典型的速發(fā)型過敏性休克表現(xiàn)。經(jīng)抗過敏等搶救治療后逐漸好轉(zhuǎn)，但患者出現(xiàn)情緒激動，被害妄想等精神癥狀，打傷醫(yī)務人員并逃離醫(yī)院等行為。從委托方送檢資料中未見患者原患有精神病史，據(jù)此分析：說明醫(yī)方對患者使用頭孢曲松鈉他唑巴坦靜脈滴注致患者過敏性休克及精神異常帶來的不良后果之間存在因果關系，醫(yī)方在醫(yī)療過程中未盡到謹慎的診療注意義務，其醫(yī)療行為中存在過錯。綜上所述：新華衛(wèi)生服務中心對患者楊偉的醫(yī)療過程中存在其過錯與損害后果之間存在因果關系，醫(yī)方應避免結果發(fā)生的適當措施而判斷治療方案及效果，未盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務。根據(jù)《廣東省高級人民法院關于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》粵高法發(fā)【2011】56號十七條第三款為同等因素，參與度為41%-60%。廣東恒鑫司法鑒定所鑒定意見：新華衛(wèi)生服務中心對患者楊偉醫(yī)療過程中的過錯與損害后果之間存在因果關系，為同等因素，參與度為41%-60%。
本院二審查明的其他事實與一審查明的一致。
本院認為
本院認為：根據(jù)雙方的訴辯意見，本案主要爭議焦點在于醫(yī)方醫(yī)療過錯、承責比例的認定及患方損失的確定問題。
關于醫(yī)療過錯和承責比例的問題。所謂鑒定是鑒定人運用自己所掌握的科學知識和經(jīng)驗對案件中的專門性問題進行科學分析和識別的活動，其目標在于尋求專業(yè)人士對案件中的專門性問題進行專業(yè)評價。鑒定意見屬于民事訴訟證據(jù)，其證明力來自證據(jù)的合法性、真實性和關聯(lián)性。本案中，醫(yī)方未在上訴中對鑒定意見提出異議，但在二審庭審中主張按照涉案案情，其最多承擔20%的責任。但經(jīng)審查，本案一審委托進行醫(yī)療損害鑒定程序合法，現(xiàn)有鑒定意見對涉案診療行為在醫(yī)學上的專業(yè)問題也已作了必要的分析和說明，足以為本案判斷醫(yī)方是否構成醫(yī)療過錯及因果關系是否成立和原因力大小等問題提供依據(jù)。一審法院據(jù)此并結合患方具體主張就應否及如何承擔醫(yī)療損害責任作出判決，在證據(jù)采納方面并無明顯不當，對一審法院認定醫(yī)方就患方因涉案醫(yī)療行為所致?lián)p失承擔45%的賠償責任，本院予以確認。對醫(yī)方二審中提出的重新鑒定申請，本院不予準許。
關于損失確定問題。醫(yī)方在本案中對一審法院采用城鎮(zhèn)居民標準計算相應的損失數(shù)額提出異議，其依據(jù)主要為一審提交的一張電話錄音光盤，其中涉及四段電話錄音。但經(jīng)審查，上述錄音中對話人員的身份未能確定，且部分對話內(nèi)容更多系對某一問題的討論，各方并未達成肯定的一致意見。而居委會作為居民自我管理、自我教育、自我服務的基層群眾性自治組織，其出具的證明具有一定的公信力和證明效力，醫(yī)方未循其他法律途徑，而僅憑一段錄音對話就否認居委會出具的證明材料，依據(jù)不足。故此，在患方不予確認，且上述錄音證據(jù)無其他證據(jù)予以佐證的情況下，醫(yī)方的上述證據(jù)尚不足以推翻患方在本案中提供的證據(jù)，亦不能據(jù)此認定患方相應損失應按照農(nóng)村居民標準予以計算。對醫(yī)方的相應上訴主張，本院不予支持。而對一審法院認定的患方各項損失數(shù)額，本院予以確認。
綜上所述，原審認定事實清楚，適用法律正確，判決并無不當，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費3119元，由上訴人廣州市花都區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心（廣州市花都區(qū)新華醫(yī)院）負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 喬 營
審判員 康玉衡
審判員 李 婷
二〇二〇年七月六日
書記員 姚 菲
