審理法院：重慶市第一中級人民法院
審判人員：張力 吳長渝李立新
案號：（2020）渝01民終1304號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-20
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經過
上訴人姜有全因與被上訴人重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院（以下簡稱合川中西醫(yī)結合醫(yī)院）、重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱合川人民醫(yī)院）、重慶市合川區(qū)大石街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱合川大石衛(wèi)生中心）及原審原告劉友瓊醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服重慶市合川區(qū)人民法院（2019）渝0117民初1523號民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，本案現已審理終結。
上訴人訴稱
姜有全上訴請求：撤銷一審判決，依法改判或者發(fā)回重審，本案訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：醫(yī)院有治療能力而拒絕治療，并要求家屬轉院。合川中西醫(yī)結合醫(yī)院和法醫(yī)驗傷所都屬于重慶大學的下屬機構，應當回避。依據舉證責任倒置，應當醫(yī)療機構提供證據，但未提供，一審卻以證據不足判我方敗訴。
被上訴人辯稱
合川人民醫(yī)院答辯：一審引用法律合理合法，事實清楚，請求依法駁回上訴。
一審法院查明
合川大石衛(wèi)生中心答辯：堅持一審的質證及辯論意見，一審認定事實客觀全面，證據充分，審理程序合法，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
合川中西醫(yī)結合醫(yī)院答辯：堅持一審中的辯稱意見，一審認定事實客觀全面，證據充分，審理程序合法，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
劉友瓊未作答辯。
一審原告訴稱
姜有全向一審法院起訴請求：1、請求依法判決合川中西醫(yī)結合醫(yī)院、合川人民醫(yī)院、合川大石衛(wèi)生中心連帶賠償姜有全、劉友瓊因姜某某死亡產生的醫(yī)療費、護理費、死亡賠償金、辦理喪葬事宜產生的誤工費、交通費、住宿費合計523,267.24元的70%，即366,287.07元，賠償精神損害撫慰金40,000元，合計406,287.07元；2、本案訴訟費、鑒定費由合川中西醫(yī)結合醫(yī)院、合川人民醫(yī)院、合川大石衛(wèi)生中心承擔。本案在審理過程中，姜有全將第一項訴訟請求變更為：判決合川中西醫(yī)結合醫(yī)院、合川人民醫(yī)院、合川大石衛(wèi)生中心連帶賠償姜有全、劉友瓊因姜某某死亡產生的醫(yī)療費4,609.24元、護理費450元、死亡賠償金558,224元、辦理喪葬事宜產生的誤工費900元、住宿費900元、交通費1,500元、喪葬費40,884元，合計647,467.24元的70%即425,227.06元，精神撫慰金80,000元，總計505,227.06元。
一審法院認定：2017年12月31日晚，劉廉明駕駛小型轎車從水口廟出發(fā)，沿212國道向大石場鎮(zhèn)方向行駛，18時50分許，當該車行駛至國道212線1177．1公里（利澤道班彎道）路段右轉彎行駛時，撞倒站在路邊的行人姜某某，造成姜某某受傷的交通事故。
事發(fā)當日，姜某某被送至合川中西醫(yī)結合醫(yī)院治療，經檢查，診斷為：左脛腓骨未見明顯外傷性骨折；雙側頂枕葉混雜密度影，考慮為腫瘤××變，左側顴弓及顳骨多處骨折，建議密切隨訪復查；肝膽胰脾右腎膀胱超聲未見異常，左腎結石、左腎囊腫，前列腺增大，隨訪。產生醫(yī)療費1015．90元，由劉廉明支付。
2018年1月1日，姜某某在合川人民醫(yī)院治療，門診病歷記載：“病人訴車禍致全身多處疼痛3＋小時。查體神清，Ｂｐ150／84ｍｍＨｇ，于頭部輕觸痛，顱骨完整性無明顯改變，左面部疼痛，觸痛腫脹，于胸部未見特殊，兩肺呼吸音粗，心率75次／分，腹軟，輕壓痛，無明顯反跳痛，于左膝關節(jié)觸痛，關節(jié)活動可，四肢肌力正常，病理征未引出。中西醫(yī)結合醫(yī)院檢查，ＣＴ提示：1、雙側頂枕葉混雜密度影，考慮腫瘤性改變；2、左側顴弓及顳骨骨折；Ｘ線提示：左脛腓骨未見明顯外傷性骨折；彩超提示：左腎結石，左腎囊腫，前列腺增大，肝膽胰脾右腎膀胱未見異常。診斷：1、顴弓骨折；2、顱內腫瘤；3、腹部軟組織傷；4、左下肢軟組織傷。處理：建議完善相關檢查及對癥治療，必要時進一步檢查及專科治療，定期復查。處理：高烏甲，白眉蛇毒，泮托拉唑”。1月2日，合川人民醫(yī)院門診病歷記載：“病史同前。依替米星，白眉蛇毒，高烏甲。完善ＣＴ提示：1、顱內占位；2、左側顴弓骨折；3、肺癌伴肺內、縱膈、左側腎上腺轉移；4、部分胸椎內骨質密度不均勻，建議?？浦委煛薄?月2日，合川人民醫(yī)院的ＤＲ診斷報告單顯示“左脛腓骨骨質未見明顯異?！?；同日，該院急診ＣＴ診斷報告單顯示“1、雙側枕葉占位，周圍少許水腫，考慮惡性腫瘤××變，轉移性ｃａ；2、左側顴弓、左側顳骨骨折；3、右肺下葉軟組織塊影，右肺上葉小結節(jié)影，左側腎上腺軟組織樣結節(jié)影，考慮：肺癌伴肺內、縱膈、左側腎上腺轉移；4、部分胸椎內骨質密度不均勻，建議ＭＲ進一步檢查確診”。1月3日，合川人民醫(yī)院神經外科門診病歷記載：“病史同前，無特殊補充。老年男性，起病急，病程短，目前偶訴左側顴面部疼痛不適，無惡心、嘔吐，無腹脹、抽搐，無口鼻腔流血流液，大小便通暢。查體：生命體征平穩(wěn)，意識Ｉ級，ＧＣＳ評分15分，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3ｍｍ，對光反射靈敏，四肢肌力Ｖ級，肌張力不高，雙側病理征陰性。輔查：2018．1．2我院頭顱ＣＴ示，左側顴骨骨折，雙側枕葉占位，周圍少許水腫，考慮惡性腫瘤，轉移性ｃａ。目前我科診斷：左側顴骨骨折，雙側枕葉占位：轉移ｃａ處理意見：1、患者左側顴骨骨折，無手術指征，建議隨訪，保守觀察治療；患者雙側枕葉占位，建議必要時完善頭顱增強ＭＲＩ檢查，進一步明確診斷及治療；2、嚴密觀察生命體征，呼吸，意識等，警惕遲發(fā)性顱內出血等，必要時隨時復查頭顱ＣＴ，建議一月后復查頭顱ＣＴ；3、左側顳部、顴面部熱敷及對癥處理；4、建議胸外科、腫瘤科、耳鼻喉科、骨科會診；5、我科愿隨訪，謝邀”。1月3日，合川人民醫(yī)院胸心外科門診病歷記載：“咳嗽、咳痰、痰中帶血2天。查體：生命體征平穩(wěn)，神清合作，步入門診，胸部……，雙肺呼吸音清晰，聞及少量痰鳴。胸部ＣＴ提示：1、雙側枕葉占位；2、右肺下葉軟組織塊影。診斷：右下肺腫瘤：1、肺ｃａ2、肺畸胎瘤3、肺內血腫建議：1、一月后復查胸部ＣＴ；2、建議明確診斷，腫瘤科會診；3、門診隨訪”。1月3日，門診病歷記載：“外傷致左面部疼痛2＋天，無意識障礙、發(fā)熱，張口3指，左面部腫脹，壓痛感。我院顱腦ＣＴ：左側顴弓、左側顳骨骨折，雙側枕葉占位。診斷：左側顴弓、左側顳骨骨折，肺ｃａ建議：1．觀察口腔張口情況；2．可建議重慶上級醫(yī)院復診；3．我科隨訪”。產生醫(yī)療費2170.35元，姜某某支付17．50元，劉廉明支付2152.85元。
2018年1月15日至1月19日，姜某某轉至合川大石衛(wèi)生中心住院治療，病歷記載：“主訴：反復咳嗽、痰中帶血1-年，伴左下肢麻木、疼痛3-天?，F病史：入院前1-年，患者不明原因出現干咳，無咳痰，繼之出現痰中帶血絲及咯血癥狀，無發(fā)熱、畏寒、胸痛、心悸、氣促，患者于院外口服藥物治療，服藥后癥狀稍好轉，未到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)?；颊哂?018年1月2日因車禍傷，于合川人民醫(yī)院就醫(yī)，頭顱、胸部ＣＴ示：1、雙側枕葉占位，周圍少許水腫，考慮惡性腫瘤××變，轉移性ｃａ；2、左側顴骨、左側顳骨骨折；3．右肺下葉軟組織塊影，右肺上葉小結節(jié)影，左側腎上腺軟組織樣結節(jié)影，考慮肺癌伴肺內、縱膈、左側腎上腺轉移；4．部分胸椎內骨質密度不均勻。未手術、放療、化療治療，病情好轉出院。入院前3-天，患者出現左下肢麻木，伴有踝關節(jié)疼痛，為治療遂到我院門診，門診以‘肺癌伴多器官轉移’收入我科住院治療。……血常規(guī)示：ＷＢＣ18.9×ｌ09／Ｌ、Ｎ90．7%、ＣＲＰ＞8．2ｍｇ／Ｌ。ＣＥＡ（＋）。……雙肺呼吸音稍低，右下肺為甚，雙下肺可聞及少許濕羅音，語音傳導正常?！\療經過：入院后完善相關輔助檢查，經給予內科護理常規(guī)、二級護理、流質飲食、抗感染、解痙、平喘、抑酸、護胃、緩解顱內壓、止痛等對癥支持治療。出院診斷：1、肺癌伴多器官轉移；2、阻塞性肺炎；3、低蛋白血癥；4、慢性乙型××5、左側顴骨、左側顳骨骨折。出院醫(yī)囑：建議轉上級醫(yī)院繼續(xù)治療?！?。上述住院治療期間，產生醫(yī)療費1593.96元，其中合醫(yī)支付935．96元，姜某某支付658元。
2018年1月21至1月25日，姜某某又在合川大石衛(wèi)生中心住院治療，病歷記載：“主訴：反復咳嗽、痰中帶血1-年，伴左下肢麻木、疼痛10-天?！\療經過：入院后完善相關輔助檢查，經給予內科護理常規(guī)、二級護理、流質飲食、抗感染、解痙、平喘、緩解顱內壓、止痛等對癥支持治療。出院情況：患者于2018年1月25日20：40時出現咳嗽、咳痰無力，喉部痰鳴，伴有喘息。查體示：惡病質，精神差，雙肺可聞及較多痰鳴音，心律100次／分，律齊，無雜音，腹部陰性，與患者家屬溝通，告知患者病情加重；考慮：急性呼吸功能衰竭；感染性休克；多器官功能衰竭。立即予以氨溴索霧化吸入，患者不配合治療。于21：45時，患者出現喘息突發(fā)性加重，伴有意識不清，查體示：意識模糊，R：25次／分，雙肺呼吸音低，心律45次／分。立即予以持續(xù)高流量吸氧，建議轉上級醫(yī)院繼續(xù)治療，患者家屬拒絕。患者于21：50分出現呼吸、心跳停止、瞳孔散大不再回縮。宣布臨床死亡。出院醫(yī)囑：死亡出院”。合川大石衛(wèi)生中心出具居民死亡醫(yī)學證明（診斷）書，認定姜某某死亡原因為急性呼吸功能衰竭感染性休克。產生醫(yī)療費1,182.93元，其中合醫(yī)支付801．24元，姜某某支付381．69元。1月25日，姜某某在藥房另購買藥品等支付383．3元。
2018年1月22日，重慶市合川區(qū)公安局交通巡邏警察支隊作出道路交通事故認定書，認定劉廉明承擔事故的全部責任，姜某某不承擔責任。
2018年2月7日，姜有全向重慶市沙坪壩區(qū)人民法院起訴。該院受理后，委托重慶法正司法鑒定所對姜某某的死亡原因、本次交通事故與姜某某死亡的因果關系及交通事故損害所占參與度、姜某某預期壽命、姜某某產生醫(yī)療費中與本次交通事故的關聯性進行鑒定。該鑒定機構于2018年6月19日作出司法鑒定意見書，分析認為：（一）死亡原因分析如下：1、2018年1月1日，姜某某因車禍受傷，傷后送入合川區(qū)人民醫(yī)院診療，完善頭、胸部ＣＴ檢查后診斷為左側顴弓、顳骨骨折，腹部軟組織傷，左下肢軟組織傷，右下肺腫瘤，左側枕葉占位：轉移ｃａ。2、傷后1月2日進一步ＣＴ檢查明確肺癌伴肺內、縱隔、左腎上腺、顱內轉移；根據腫瘤的生物學特性、病程時間、影像學改變等，傷后即發(fā)現腫瘤××變，本次交通事故難以形成，其腫瘤病變系自身疾病性表現；2018年1月15日入合川大石衛(wèi)生中心，主訴“反復咳嗽、痰中帶血1-年”，根據臨床表現進一步證實在本次交通事故前即已存在腫瘤××變。3、姜某某傷后至死亡期間在合川大石衛(wèi)生中心醫(yī)院住院，查體消瘦，肺呼吸音稍低，右下肺為甚，雙肺可聞及少許濕羅音，輔助檢查白細胞、中性粒細胞比例高；2018年1月25日再次住院期間出現咳嗽、咳痰無力，喉部痰鳴，伴有喘息，聽診雙肺可聞及較多痰鳴音，考慮急性呼吸功能衰竭；感染性休克；多器官功能衰竭，搶救無效死亡。4、臨床對其死亡原因不明確、高度懷疑，法醫(yī)學尸體解剖是判斷死亡原因的金標準，本例死后未行尸體解剖，無法醫(yī)組織病理等判斷其具體死亡原因及分析死亡啟動機制，缺乏具體死因直接認定的依據，鑒定人不推測或臆斷其死亡原因。5、姜某某傷后查體“頭部輕觸痛，左面部疼痛，觸痛腫脹等”，頭部ＣＴ示左側顴弓、顳骨骨折，存在機械性外力作用史，無依據顯示此損傷引起致其死亡的多器官功能障礙并發(fā)癥，故此為非致命性損傷。（二）交通事故損傷與姜某某死亡原因的因果關系及參與度分析如下：1、2017年12月31日姜某某發(fā)生交通事故，1月25日死亡，交通事故發(fā)生后短時間內死亡，從發(fā)生時間上來說，交通事故損傷與死亡的發(fā)生有一定的關系。2、交通事故發(fā)生在晚期腫瘤患者，機體免疫、抵抗力低下，結合兩次住院期間臨床表現、肺部體征、輔助檢查結果等，雖不能明確其死亡原因，但不排除外傷后打擊、臥床等可能加重肺部病情，降低其生活質量，一定程度上對其死亡發(fā)生、發(fā)展存在不利影響，故建議以2017年12月31日交通事故損傷對姜某某死亡的發(fā)生有一定的加重作用認定為宜（擬參與度均值為30%）。（三）……。（四）……。
另查明，姜某某與劉友瓊生育一子即姜有全，本次事故發(fā)生前，劉友瓊下落不明。
一審法院受理此案后，姜有全申請對合川中西醫(yī)結合醫(yī)院、合川人民醫(yī)院、合川大石衛(wèi)生中心在治療姜某某的過程中有無過錯、診療行為與姜某某死亡結果是否存在因果關系及原因力大小進行鑒定。2019年7月12日，鑒定單位重慶市法醫(yī)驗傷所作出《退卷函》：死亡案件的醫(yī)療過錯責任鑒定的前提是有尸檢報告明確死因。因本案無尸檢報告，參照《司法鑒定程序規(guī)則》第十五條（二）項，鑒定材料不完整，故予退案。同年9月19日，重慶西南司法鑒定所以“鑒定要求超出本機構技術條件和鑒定能力的”為由不予受理。
一審法院認為
一審法院認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。本案中，姜有全稱合川中西醫(yī)結合醫(yī)院、合川人民醫(yī)院、合川大石衛(wèi)生中心在醫(yī)治姜某某的過程中存在過錯而致姜某某死亡，在審理過程中，合川中西醫(yī)結合醫(yī)院、合川人民醫(yī)院、合川大石衛(wèi)生中心均予以否認，姜有全也未舉示充分的證據證明，其應承擔舉證不能的責任，故其訴訟理由不能成立，其主張一審法院不予支持。據此，依照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百三十四條、第一百四十二條、第一百四十三條之規(guī)定，判決：駁回原告姜有全、劉友瓊要求被告重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院、被告重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院、被告重慶市合川區(qū)大石街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心賠償的訴訟請求。案件受理費2,432元，由原告姜有全、劉友瓊負擔。
本院查明
本院二審期間，上訴人姜有全舉示下列證據：1.中西醫(yī)結合醫(yī)院的120急救派車單，沒有家屬簽字，未經患者或近親屬同意私自將患者推出醫(yī)院；2.交通事故詢問筆錄，證明事故發(fā)生的具體情況，傷者當時出現昏迷，死者入院前是以交通事故入院，有明顯撞擊傷；3.中西醫(yī)結合醫(yī)院2017年12月31日21點22分的ＣＴ診斷報告，診斷意見考慮為腫瘤××變，一審中中西醫(yī)結合醫(yī)院未提供患者簽字確定公開病歷的同意書，證明醫(yī)院隱匿病歷資料；4.合川人民醫(yī)院2018年1月2日21時16分34秒的ＣＴ診斷報告，證明我方以車禍傷入院，有骨折水腫等，但據1月1日診斷我方有腦瘤無依據，我方明確告知有車禍傷，醫(yī)院拒絕提供相關資料，隱匿證據，導致我方交通事故證據不足；5.合川大石衛(wèi)生院的入院證明，以肺癌入院，但我方當時以車禍入院，要求完善病歷資料。合川人民醫(yī)院質證稱，對證據1的真實性、合法性無法確認，達不到上訴人的證明目的，對證據2的真實性、合法性無異議，但與本案無關聯，對證據3不發(fā)表意見，對證據4，通過ＣＴ可以看到患者顱內出現腫瘤性占位，我院已按照病歷管理規(guī)范，向患者家屬提供了所有影像檢查報告，不存在故意隱匿病歷的行為。合川大石衛(wèi)生中心質證稱，對證據2的真實性、合法性無異議，與本案無關聯，對證據5真實性、合法性無異議，但該入院證明能證明我方盡到相應職責，患者在合川人民醫(yī)院及合川中西醫(yī)結合醫(yī)院的檢查報告，因上述兩個醫(yī)院都是我方的上級醫(yī)院，理應采用上級醫(yī)院的檢查報告，我方無過錯。
對于上訴人姜有全在二審中舉示的上列證據，本院認為，對證據的真實性、合法性予以確認，醫(yī)院方的診療行為是否存在過錯，應當依據具備相應鑒定資質的鑒定機構作出的鑒定意見來進行判斷，而根據證據1不足以證明合川中西醫(yī)結合醫(yī)院的診療行為存在過錯；證據2、3、4、5系醫(yī)院方對患者病情作出的客觀診斷，并不能據以證明醫(yī)院存在包括隱匿病歷資料、救治不力的過錯。因此，上訴人姜有全在二審中舉示的上列證據不能達到其證明目的，本院不予采信。
二審審理查明的其他事實和證據與一審相同，本院予以確認。
本院認為
本院認為，本案二審爭議焦點是合川中西醫(yī)結合醫(yī)院、合川人民醫(yī)院、合川大石衛(wèi)生中心在對姜某某的診療過程中是否存在過錯并因此是否應承擔賠償責任的問題，本院評述如下：一方面，醫(yī)院方的診療行為存在過錯的舉證責任應當由提出相應主張的上訴人姜有全一方負擔，另一方面，醫(yī)院的診療行為是否存在過錯，涉及到醫(yī)學方面的專業(yè)知識和專業(yè)技能，需要依法委托具備相應鑒定資質的鑒定機構作出鑒定意見，但一審法院委托鑒定機構進行鑒定未果。因此，根據現有證據不能證明醫(yī)院方的診療行為存在過錯，上訴人姜有全亦未舉示其他證據證明其主張，故應當由姜有全承擔舉證不能的不利的法律后果。上訴人姜有全要求醫(yī)院方承擔賠償責任的訴訟請求缺乏相應的事實依據，對其訴訟請求依法應予駁回。綜上，上訴人姜有全的上訴意見不能成立，本院不予采納。原審判決正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2432元，由姜有全負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 張 力
審判員 李立新
審判員 吳長渝
二〇二〇年五月二十日
法官助理 黃 琦
書記員 陳 思
