審理法院：唐山市中級人民法院
審判人員：董媛媛 劉群勇徐萬啟
案號：（2020）冀02民終2233號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-14
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)院因與被上訴人谷友芝醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服河北省唐山市豐潤區(qū)人民法院（2018）冀0208民初1951號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年4月7日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院上訴請求：1、撤銷唐山市豐潤區(qū)人民法院（2018)冀0208民初1951號民事判決書；2、發(fā)回重審或依法改判；3、一審、二審訴訟費用均由被上訴人承擔。事實與理由：一審法院認定事實不清，適用法律錯誤。一、一審法院在沒有鑒定意見的情況下適用過錯推定原則，推定上訴人存在過錯，并承擔80％的責任，缺乏事實和法律依據(jù)。1、一審法院認定血糖監(jiān)測存在過錯是對醫(yī)學專業(yè)的片面理解。因此18、19日未監(jiān)測血糖并不屬于診療過錯。2、低血糖反應是糖尿病病人常見的并發(fā)癥。而這次爭議的突發(fā)低血糖反應是由于被上訴人注射胰島素后未及時進餐導致。對于常見的低血糖反應的病因及預防都向被上訴人及家屬進行了告知，家屬理解并簽字。3、注射記錄問題：上訴人一審提交的長期醫(yī)囑執(zhí)行單明確記錄注射時間為9月20日6:00，不存在“沒有記錄導致該時間不能確定”的問題。二、一審法院對被上訴人的損失認定缺乏證據(jù)支持。1、醫(yī)療費：被上訴人在一審中沒有提交18次住院病歷，因被上訴人自身具有慢性支氣管炎病史、冠心病病史、再生障礙性貧血病史、胸椎壓縮性骨折、慢性胃炎等，無法確定上述醫(yī)療費與本案的關(guān)聯(lián)性，也不能排除其是治療自身疾病發(fā)生的費用。同理，住院伙食補助費認定79天缺乏關(guān)聯(lián)性證據(jù)。2、門診費用及外購藥均是治療自身疾病而發(fā)生的費用，不應由上訴人承擔。一審法院認定被上訴人多次拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，根據(jù)《侵權(quán)責任法》第60條，患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療，醫(yī)療機構(gòu)不承擔責任。
被上訴人辯稱
谷友芝答辯稱，1、一審判決認定事實清楚，證據(jù)充分，程序合法，適用法律正確。2、被答辯人上訴狀中所提上訴理由不能成立。第一，司法鑒定意見并不是醫(yī)療損害賠償糾紛案件認定案件事實的唯一依據(jù)，只是法院確定醫(yī)院承擔多少責任的參考依據(jù)。一審法院綜合全案分析，推定被答辯人承擔過錯，并承擔賠償責任，符合侵權(quán)責任法第58條第一項關(guān)于過錯規(guī)定的規(guī)定。第二，被答辯人在上訴狀中提出的醫(yī)療費、門診費以及外購藥，是治療自身疾病而發(fā)生的費用，不應由被答辯人承擔，這一點上訴理由不能成立。答辯人因被答辯人的過錯造成低血糖發(fā)生，因此而造成胸椎壓縮性骨折、上呼吸道感染、XX、曲霉菌感染，因此造成答辯人喪失自理能力和嚴重后果。答辯人發(fā)生的費用理應由被答辯人承擔，被答辯人一審對治療的必要性和合理性均沒有提出異議，因此對答辯人治療所發(fā)生的醫(yī)療費和住院費等費用的必要性和合理性是認可的。第三，被答辯人稱答辯人多次拒絕到上級醫(yī)院進行和資料，為此應根據(jù)侵權(quán)責任法第60條的規(guī)定，被答辯人不存在責任，對于以上理由不能成立，答辯人不是不配合被答辯人，由于當時答辯人的身體狀況根本不能轉(zhuǎn)院，答辯人親屬也在相關(guān)的通知中標注書寫了不能轉(zhuǎn)院的理由，所以答辯人的行為不符合侵權(quán)責任法第60條的規(guī)定。綜上，請二審法院依法駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱
谷友芝向一審法院起訴請求：1、請求判決被告賠償原告谷友芝各項損失10萬元（最終賠償款以司法鑒定結(jié)果確定）；2、本案訴訟費依法由被告承擔。
一審法院查明
一審法院認定事實：谷友芝是糖尿病患者，曾在豐潤中醫(yī)院治療。2014年9月15日8時許再次到豐潤中醫(yī)院就醫(yī)，病例記錄記載：當日8:30由門診收入該院內(nèi)分泌科。入院診斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病心絞痛4.再生障礙性貧血入院后豐潤中醫(yī)院為谷友芝制定了診療計劃，其中西醫(yī)治療包括：降糖治療（諾和靈30Ｒ筆芯早25ｕ晚15ｕ餐前半小時皮下注射，監(jiān)測血糖）、改善血循環(huán)（5%葡萄糖液250ｍｌ＋肌氨肽苷針8ｍｌ＋胰島素針2ｕｌ／日靜點）、抗感染治療（0.9%氯化鈉注射液100ｍｌ＋頭孢呋辛納針3ｇ2／日靜點）、對癥治療。上述治療和用藥一直持續(xù)至2014年9月20日早晨谷友芝發(fā)生低血糖癥。2014-9-20日病程記錄記載：谷友芝6:50進食早餐時出現(xiàn)反應遲鈍、流涎、面色蒼白，大汗，意識喪失，四肢抽搐，口吐白沫，小便失禁?？紤]患者皮下注射胰島素后活動，并未按時進食早餐導致低血糖誘發(fā)抽搐。谷友芝發(fā)生低血糖后，豐潤中醫(yī)院立即給予50％葡萄糖液60ｍｌ靜推，10％葡萄糖液500ｍｌ靜點，吸氧、心電監(jiān)護等急救措施，急請心內(nèi)科、中風科會診，協(xié)助診治。當日9:00結(jié)合患者病情，轉(zhuǎn)ＩＣＵ55床。谷友芝訴后背部疼痛難忍，經(jīng)查體及創(chuàng)傷科、心內(nèi)科會診，印象：Ｔ6、Ｔ9壓縮性骨折骨質(zhì)疏松癥。建議臥床；可局部貼敷通力康貼劑，活血止痛；可予鹿瓜多肽針靜點；練習四肢肌肉收縮防止血栓形成；予通力康貼劑貼患處。后谷友芝發(fā)生曲霉菌感染，致上呼吸道感染和XX。關(guān)于胰島素注射時間，豐潤中醫(yī)院主張注射時間是早晨6:00，谷友芝主張卻是5:08，并主張上述低血糖癥的發(fā)生時間是5:38，而不是6:50。谷友芝主張，豐潤中醫(yī)院采取諾和靈302筆芯早25ｕ晚15ｕ餐前半小時皮下注射屬于預混胰島素，應監(jiān)測空腹和晚餐前的血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量。以5%葡萄糖液250ｍｌ＋肌氨肽苷針8ｍｌ＋胰島素針2ｕｌ／日靜點治療，是使用胰島素過量。豐潤中醫(yī)院的血糖監(jiān)測不符合《內(nèi)科學》第二十一章糖尿病要求（人民衛(wèi)生出版社第八版，749頁），依據(jù)《中國二型糖尿病防止指南》第6.6（2013年版），豐潤中醫(yī)院應對谷友芝每天監(jiān)測4-7次血糖，或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖，直到血糖得到控制。由于豐潤中醫(yī)院未嚴密監(jiān)護血糖濃度變化，胰島素過量使用后致谷友芝低血糖癥發(fā)生。還主張低血糖癥發(fā)生后豐潤中醫(yī)院未盡到護理職責，又造成其胸椎壓縮性骨折，在入住重癥監(jiān)護室期間，導致院內(nèi)曲霉菌感染、上呼吸道感染和XX。豐潤中醫(yī)院主張谷友芝胸椎壓縮性骨折系因其原發(fā)有骨質(zhì)疏松、再生障礙性貧血，且長期應用激素治療，這都是胸椎骨折的易發(fā)因素；入?。桑茫蘸螅l(fā)生霉菌感染、上感XX等，是由于糖尿病患者自身抵抗力差本就極易引發(fā)各種感染。且抗生素的副作用就可能導致霉菌的感染，這些都是治療患者不可避免的并發(fā)癥。另查明，自2014年9月15日入院至2014年9月20日早原告谷友芝發(fā)生低血糖癥，豐潤中醫(yī)院對其共進行了九次血糖監(jiān)測，具體為：2014年9月15日三次，8:30-13ｍｍｏｌ／Ｌ、19:55-10.3ｍｍｏｌ／Ｌ、21:50-11.1ｍｍｏｌ／Ｌ；9月16日四次，6:00-6.2ｍｍｏｌ／Ｌ、9:50-15.4ｍｍｏｌ／Ｌ、19:20-11.8ｍｍｏｌ／Ｌ、21:30-9.1ｍｍｏｌ／Ｌ；9月17日二次，6:00-6.4ｍｍｏｌ／Ｌ、9:00-11.3ｍｍｏｌ／Ｌ。9月16日8:22對谷友芝進行糖化血紅蛋白監(jiān)測，數(shù)值為6.6%。據(jù)豐潤中醫(yī)院病程記錄記載：2014年10月18日對谷友芝病情階段性小結(jié)，“目前診斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥”。2014年11月13日對谷友芝病情階段性小結(jié)，“目前診斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血藥物性肝損5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥”。2014年12月14日對谷友芝病情階段性小結(jié)，“目前診斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血藥物性肝損5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥8.上呼吸道感染”。2015年1月1日谷友芝轉(zhuǎn)入豐潤中醫(yī)院肺脾胃科，轉(zhuǎn)科目的：繼續(xù)治療慢性支氣管炎急性發(fā)作、XX?！澳壳霸\斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥8.上呼吸道感染9.XX”。2015年2月3日至2015年7月3日豐潤中醫(yī)院七次對谷友芝病情階段性小結(jié)，病程記錄中記載的“目前診斷”與2015年1月1日的“目前診斷”相同。豐潤中醫(yī)院自2014年9月15日至2015年2月13日共20余次組織本院和其他醫(yī)院醫(yī)生會診。2015年7月27日谷友芝出院，出院診斷：“中醫(yī)診斷：消渴病陰陽兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥8.上呼吸道感染9.XX。出院醫(yī)囑：1.調(diào)情志，節(jié)飲食，適勞逸；2.堅持服藥；3.監(jiān)測血壓、血糖,定期復查血分析，肝腎功能；4.病情變化，隨時復診”。2014年9月23日豐潤中醫(yī)院告知谷友芝目前診斷情況，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院血液轉(zhuǎn)科治療，其家屬以“傷疼不能動”為由拒絕。2014年12月31日豐潤中醫(yī)院建議谷友芝轉(zhuǎn)呼吸科或上級醫(yī)院進一步診治，其家屬以“體弱運動受限”為由拒絕，并以“運動困難”為由拒絕做肺ＣＴ。2015年2月11日豐潤中醫(yī)院認為谷友芝目前病情嚴重隨時可能出現(xiàn)猝死，應及時轉(zhuǎn)入ＩＣＵ或到上級醫(yī)院進一步診治，其家屬拒絕。谷友芝出院后在其他醫(yī)院住院情況：1、唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院（下稱豐潤區(qū)醫(yī)院）住院一次計2天（2018年12月4日-12月6日），個人負擔住院費893.31元。2、唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院（下稱豐潤二院）住院九次共計45天（2017年1月10日-1月25日住院15天；2018年9月19日-9月22日住院3天；2018年10月25日-10月27日住院2天；2018年11月14日-11月18日住院4天；2018年12月22日-12月24日住院2天；2019年1月17日-1月22日住院5天；2019年2月14日-2月18日住院4天；2019年8月5日-8月7日住院2天；2019年8月22日-8月30日住院8天），個人負擔住院費25165.94元。3、華北理工大學附屬醫(yī)院（下稱華北理工醫(yī)院）住院八次共計32天（2018年8月8日-8月18日住院10天；2018年8月21日-9月1日住院11天；2019年3月15日-3月17日住院2天；2019年4月3日-4月4日住院1天；2019年4月25日-4月28日住院3天；2019年5月26日-5月27日住院1天；2019年6月18日-6月20日住院2天；2019年7月16日-7月18日住院2天），個人負擔住院費15078.04元。以上住院共計79天，個人負擔住院費41137.29元。谷友芝提交的門診購藥證據(jù)：1、2018年9月3日-2019年1月2日豐潤二院門診醫(yī)藥費票據(jù)12張，計1212.6元；2、2018年1月1日-2019年10月15日豐潤區(qū)醫(yī)院門診醫(yī)藥費票據(jù)53張，計1156.28元；3、2017年1月9日-2017年1月13日華北理工大學附屬醫(yī)院（下稱理工附屬醫(yī)院）門診醫(yī)藥費票據(jù)2張，計914.48元；4、2014年9月28日-2014年10月24日河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院（下稱聯(lián)合附屬醫(yī)院）門診醫(yī)藥費票據(jù)4張，計1419.72元；5、2015年2月20日-2018年9月17日豐潤中醫(yī)院門診醫(yī)藥費票據(jù)6張，計14217.98元。以上合計18921.06元，主張由豐潤中醫(yī)院賠償。谷友芝還提交2018年10月24日-2019年6月18日唐山豐潤新華醫(yī)院血細胞分析費用單據(jù)9張，計240.8元。主張由豐潤中醫(yī)院賠償。谷友芝提交的外購藥證據(jù)：1、2018年12月16日-2019年10月27日唐山仁心醫(yī)藥連鎖有限公司（下稱仁心醫(yī)藥）購藥發(fā)票9張，計7900元；2、2015年9月12日-2018年7月24日唐山市唐人醫(yī)藥商場有限公豐潤南關(guān)店（下稱唐人醫(yī)藥）購藥發(fā)票4張，計2115.6元（其中含2016年7月6日購輪椅費用845元）元；3、2017年1月9日唐山市工人醫(yī)院醫(yī)藥商場（下稱工人醫(yī)院藥場）購藥發(fā)票1張，計528.5元；4、2018年8月21日唐山市華佗藥房連鎖有限公司（下稱華佗藥房）購藥發(fā)票1張，計736元；5、2017年7月20日唐山市豐潤區(qū)濟蕓堂藥房（下稱濟蕓堂藥房）購藥發(fā)票1張，計1475.25元；6、2015年2月14日北京友誼仁博大藥房有限責任公司（下稱北京友誼藥房）購藥發(fā)票1張，計14339.36元；7、2016年3月12日在唐山市豐潤區(qū)安康藥房（下稱安康藥房）購藥發(fā)票1張，計104元;8、2016年3月12日唐山市德順堂醫(yī)藥連鎖有限公司（下稱唐山德順堂）購藥發(fā)票1張，計160元;9、2018年12月27日-2019年10月21日唐山市豐潤區(qū)城西診所（下稱城西診所）購藥發(fā)票4張，計6747元。以上合計34105.71元，主張由豐潤中醫(yī)院賠償。谷友芝還提交了2017年7月20日豐潤區(qū)城西診所藥費收據(jù)1張，計2350元；2018年8月10日中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院檢測費收據(jù)1張，計2130元；2019年1月26日唐山市豐潤區(qū)和佳醫(yī)療器械有限公司助聽器收據(jù)1張，計408元。主張由豐潤中醫(yī)院賠償。谷友芝按照40元／天、住院716天，主張住院期間伙食補助28640（716天＊40元／天）元，主張由豐潤中醫(yī)院賠償。豐潤中醫(yī)院認為谷友芝未提交其他醫(yī)院住院病歷，對醫(yī)療費票據(jù)的關(guān)聯(lián)性不予認可；外購藥物均是治療其自身原發(fā)性疾病，對關(guān)聯(lián)性均不予認可；因未提交門診病歷，對城西診所的票據(jù)關(guān)聯(lián)性不予認可；中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院的收據(jù)非正式票據(jù)，對關(guān)聯(lián)性不予認可；助聽器費用與豐潤中醫(yī)院的診療行為無關(guān)，對關(guān)聯(lián)性不予認可；因未提交在其他醫(yī)院的住院病歷，對住院伙食補助費不予認可。谷友芝稱自2014年9月15日在豐潤中醫(yī)院住院入院治療起共交住院押金3000元。目前仍在豐潤中醫(yī)院治療，尚未結(jié)算醫(yī)療費用。谷友芝主張2014年9月20日以前在豐潤中醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)藥費由自己負擔，此后在該院發(fā)生的費用由豐潤中醫(yī)院負擔。但未提供證據(jù)。谷友芝主張其2014年9月15日入院的《病歷記錄》共3頁，其中第1頁、第3頁記載的床號均為32，而第2頁記載的床號為55，多次要求醫(yī)院出示第2頁原始病歷，至今未出示，存在隱匿、篡改病歷情形；《病程記錄》第7頁上數(shù)第5行以及《一般護理記錄單》第1頁下數(shù)第11行所記載的“隨機血糖2.7ｍｍｏｌ／Ｌ”數(shù)值是偽造的；《病歷記錄》中記載的“患者周身時有針刺樣疼痛”與事實不符，該部分的記載為偽造事實；《病程記錄》第7頁下數(shù)第7行記載的08:00“追問患者”內(nèi)容，與事實不符；《長期醫(yī)囑執(zhí)行單》中“9-1517:00、9-166:00、9-1617:00、9-176:00、9-1717:00、9-186:00、9-1817:00、9-196:00、9-1917:00、9-206:00”的字跡均為一人在同一時間書寫，所以長期醫(yī)囑執(zhí)行單是后期所寫，系偽造；《出院記錄》未依照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》第三條“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”，及第二十三條（二十）“出院記錄是指經(jīng)主治醫(yī)師對患者此次住院期間情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等”之規(guī)定書寫，診療經(jīng)過過于簡單，未能完整的體現(xiàn)整個診療過程。谷友芝還主張，豐潤中醫(yī)院未做餐前血糖監(jiān)測就盲目注射胰島素降血糖才是患者發(fā)病的主要原因，但病程記錄中只字未提，卻將責任全部推卸給患者。且從目前已查到的資料來看，低血糖癥的誘因有多種，但均未找到豐潤中醫(yī)院提出的上述誘因。谷友芝起訴后要求對豐潤中醫(yī)院實施的診療行為有無過錯、診療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系、豐潤中醫(yī)院有無偽造、篡改、隱匿病歷情況及病歷真實性、谷友芝的傷殘程度、護理等情況進行鑒定，2018年5月22日經(jīng)本院委托唐山市中級人民法院司法技術(shù)輔助室（以下簡稱唐山中院技術(shù)室），先后對外委托至唐山物證司法鑒定中心、上海潤家司法鑒定所、北京明正司法鑒定中心，天津明正司法鑒定中心，唐山證源司法鑒定所、法大法庭科學技術(shù)鑒定研究所，上述機構(gòu)均不予受理。
本院查明
一審法院認為，本案的焦點問題是原告谷友芝于2014年9月20日在被告豐潤中醫(yī)院處就醫(yī)引發(fā)低血糖癥狀的原因和原告谷友芝損失的認定。本案受理后先后七次委托六家鑒定機構(gòu)進行鑒定，六家鑒定機構(gòu)均不予受理，未能對醫(yī)療過錯進行鑒定，故對本案適用過錯推定原則。關(guān)于引發(fā)原告谷友芝低血糖癥狀的原因問題，本院分析認定如下：第一、血糖監(jiān)測和胰島素注射問題。從病歷反應，自原告谷友芝2014年9月15日住院至20日早晨發(fā)生低血糖，只在15、16、17日三天（共九次）有血糖監(jiān)測，而2014年9月18日、19日未進行血糖監(jiān)測，原告谷友芝恰于2014年9月20日早晨注射胰島素后進餐時突發(fā)低血糖癥。原告谷友芝是患2型糖尿病多年的患者，此前曾在豐潤中醫(yī)院醫(yī)治，本次門診檢查后入院，入院診斷：“中醫(yī)診斷：消渴病陰陽兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病心絞痛4.再生障礙性貧血”。在此情形下被告豐潤中醫(yī)院對原告谷友芝的血糖監(jiān)測應持更加謹慎的態(tài)度，自17日9:00最后一次監(jiān)測血糖至20日早晨注射胰島素已連續(xù)近70個小時未監(jiān)測血糖。在此情況下，仍然沿用原來的計量注射胰島素，不排除存在胰島素注射劑量與谷友芝實際血糖濃度不符而導致低血糖癥發(fā)生的可能。故本院推定被告豐潤中醫(yī)院在對原告谷友芝使用胰島素治療期間未能嚴密監(jiān)測血糖，在空腹、餐后、夜睡前等血糖監(jiān)測和胰島素注射劑量上均存在過錯。第二、胰島素注射記錄問題。對注射胰島素的記錄，谷友芝稱注射時間是5:08，豐潤中醫(yī)院稱注射時間是6:00，并主張導致低血糖發(fā)生的原因是患者注射后未及時進餐或過量運動，但雙方都沒有確鑿證據(jù)。被告豐潤中醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)，記錄胰島素的注射時間是其具體理療行為的一部分，而本案沒有記錄導致該時間不能確定，加之餐前沒有監(jiān)測血糖，故推定被告豐潤中醫(yī)院對原告谷友芝低血糖癥的發(fā)生存在過錯。第三、“按時進餐”等醫(yī)囑的執(zhí)行問題。案發(fā)時被告豐潤中醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境和條件雖不具備給所有糖尿病患者統(tǒng)一注射胰島素、統(tǒng)一進餐，但針對原告谷友芝這種年老、患病多、患糖尿病多年的特殊患者，可監(jiān)督或者督促其準確全面執(zhí)行“按時進餐”等醫(yī)囑，以防低血糖癥的發(fā)生。庭審過程中，雙方對是否及時進餐沒有一致意見，結(jié)合沒有注射胰島素的記錄，推定被告豐潤中醫(yī)院對“按時進餐”醫(yī)囑的執(zhí)行存在一定過錯。第四、偽造、篡改病歷問題。原告谷友芝起訴后要求對被告豐潤中醫(yī)院偽造、篡改病歷及病歷真實性等情況進行鑒定，本院委托唐山中院技術(shù)室，先后七次對外委托至唐山物證司法鑒定中心、上海潤家司法鑒定所、北京明正司法鑒定中心，天津明正司法鑒定中心，唐山證源司法鑒定所、法大法庭科學技術(shù)鑒定研究所六家鑒定機構(gòu)，但均不予受理，更沒有鑒定結(jié)論。原告谷友芝以血糖監(jiān)測2.7ｍｍｏｌ／Ｌ數(shù)值曾涂改過；以入院病歷記錄床號為32，而第2頁記載的床號為55；以病歷中記載的“患者周身時有針刺樣疼痛”、《病程記錄》第7頁下數(shù)第7行記載08:00追問患者與事實不符；以長期醫(yī)囑執(zhí)行單為一人所寫，后期所寫；以《出院記錄》書寫診療經(jīng)過過于簡單，未能完整的體現(xiàn)整個診療過程等為由，主張被告豐潤中醫(yī)院存在隱匿、偽造、篡改病歷的違法行為證據(jù)不足，本院難以認定。況且上述情形是否存在對當日原告谷友芝低血糖癥的發(fā)生并無影響。第五、以5%葡萄糖液250ｍｌ＋肌氨肽苷針8ｍｌ＋胰島素針2ｕｌ／日靜點治療，是否存在使用胰島素過量問題。被告豐潤中醫(yī)院稱，原告谷友芝除患有2型糖尿病外還患有雙下肢浮腫，應盡量減少生理鹽水（氯化鈉）的輸入，可改用5%的葡萄糖，并以加入2ｕｌ的胰島素配合使用。原告谷友芝以此為由主張存在使用胰島素過量并沒有鑒定結(jié)論或科學依據(jù)，故本院認為，理據(jù)不足，不予認定。第六、低血糖癥發(fā)生后被告豐潤中醫(yī)院是否盡到診療職責問題。原告谷友芝主張被告豐潤中醫(yī)院未盡到護理職責，造成了其胸椎壓縮性骨折，在轉(zhuǎn)入ＩＣＵ后霉菌感染，導致上呼吸道感染和XX。而被告豐潤中醫(yī)院主張原告谷友芝本身患有再生障礙性貧血且長期應用激素治療，都是胸椎骨折的易發(fā)因素；入住ＩＣＵ后，發(fā)生霉菌感染、上感XX等，是由于患者本身患糖尿病抵抗力差所引發(fā)。就此本院認為，原告谷友芝發(fā)生低血糖癥后，被告豐潤中醫(yī)院立即組織急救治療，并及時轉(zhuǎn)入ＩＣＵ治療，并自2014年9月20日低血糖癥發(fā)生后至2014年10月18日11次組織會診，可以說盡到了一定的診療職責。因沒有鑒定結(jié)論，雙方的上述主張都難以完全成立。但原告谷友芝入院時患有多重疾?。ㄈ朐涸\斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病心絞痛4.再生障礙性貧血）體質(zhì)較弱，此次低血糖癥的發(fā)生對谷友芝的體質(zhì)造成了傷害，也不利于其疾病的治療。關(guān)于原告谷友芝的損失認定問題。原告谷友芝在2015年7月27日出院后，先后在豐潤區(qū)理工醫(yī)院住院治療，個人共計負擔住院費41137.29元；在豐潤區(qū)醫(yī)院門診支付醫(yī)藥費1156.28元，在豐潤二院門診支付醫(yī)藥費1212.6元，在理工附屬醫(yī)院支付門診醫(yī)藥費914.48元，在豐潤中醫(yī)院支付門診醫(yī)藥費14217.98元。上述住院費和門診藥費合計58638.63元，證據(jù)形式合法，可以認定。原告谷友芝提交的仁心醫(yī)藥購藥發(fā)票計7900元，工人醫(yī)院藥場購藥發(fā)票528.5元，華佗藥房購藥發(fā)票736元，濟蕓堂藥房購藥發(fā)票1475.25元，北京友誼藥房購藥發(fā)票14339.36元，安康藥房購藥發(fā)票104元，唐山德順堂購藥發(fā)票160元，城西診所購藥發(fā)票計6747元，唐人醫(yī)藥購藥發(fā)票三張計1270.6元，以上外購藥費33260.71元，證據(jù)形式合法，可以認定。原告谷友芝按照40元／天標準主張住院期間伙食補助，本院予以采信，但住院時間以在豐潤醫(yī)院、豐潤二院、華北理工醫(yī)院住院共79天為準，住院伙食補助為3160（79天＊40元／天）元。原告谷友芝在唐人醫(yī)藥購買輪椅845元，不能證明與本案的關(guān)聯(lián)性，本院不予采信。在聯(lián)合附屬醫(yī)院支付門診醫(yī)藥費1419.72元，發(fā)生在原告谷友芝于被告豐潤中醫(yī)院住院期間，故本院不予采信。原告谷友芝提交的唐山豐潤新華醫(yī)院做血細胞分析費用240.8元，豐潤區(qū)城西診所藥費收據(jù)2350元，中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院檢測費收據(jù)2130元，唐山市豐潤區(qū)和佳醫(yī)療器械有限公司助聽器收據(jù)408元，均不是合法收費票據(jù)，證據(jù)形式不合法，本院不予采信。原告谷友芝稱自2014年9月15日在豐潤中醫(yī)院住院治療共交住院押金3000元，目前仍在豐潤中醫(yī)院治療，尚未結(jié)算醫(yī)療費用，故對其在豐潤中醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用和補助本案不予涉及。綜上，本院認定原告谷友芝的損失為住院費41137.29元，門診藥費17501.34元，外購藥費33260.71元，住院伙食補助3160元，合計95059.34元。原告谷友芝主張2014年9月20日以前的費用自己負擔，此后的由被告豐潤中醫(yī)院負擔，對方不予認可，且未提供證據(jù)證明，故本院不予采信。鑒于被告豐潤中醫(yī)院的血糖監(jiān)測、胰島素注射及記錄、監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行等診療行為存在過錯；此次低血糖癥的發(fā)生對谷友芝的體質(zhì)造成了傷害，不利于疾病的治療；比較原告谷友芝入院診斷病情（中醫(yī)診斷：消渴病陰陽兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病心絞痛4.再生障礙性貧血）與出院診斷病情（中醫(yī)診斷：消渴病陰陽兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥8.上呼吸道感染9.XX。）；結(jié)合原告谷友芝在2014年9月23日拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院血液轉(zhuǎn)科治療、2014年12月31日拒絕轉(zhuǎn)呼吸科或上級醫(yī)院進一步診治和拒絕做肺ＣＴ、2015年2月11日拒絕轉(zhuǎn)入ＩＣＵ或到上級醫(yī)院進一步診治，以及其自身的身體狀況，本院酌定由被告豐潤中醫(yī)院對原告谷友芝2015年7月27日出院后在其他醫(yī)院的住院費、門診藥費、外購藥費、住院期間伙食補助的損失承擔80%的責任，即41137.29元＋17501.34元＋33260.71元＋3160元＝95059.34元，95059.34元X80%＝76047.47元。遂判決：一、被告唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院賠償原告谷友芝76047.47元，于本判決生效后五日內(nèi)履行；二、駁回原告谷友芝的其它訴訟請求。案件受理費551元，由原告谷友芝負擔110元，由被告唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院負擔441元。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據(jù)。二審法院查明的事實與一審法院查明的相一致。
本院認為
本院認為，2014年9月20日，被上訴人谷友芝在上訴人唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院治療期間引發(fā)低血糖癥狀。因上訴人在對谷友芝使用胰島素治療期間未能嚴密監(jiān)測血糖，在空腹、餐后、夜睡前等血糖監(jiān)測和胰島素注射劑量上均存在過錯，一審法院綜合考慮谷友芝拒絕轉(zhuǎn)入ICU或到上級醫(yī)院進一步診治的情況，及其自身的身體狀況，酌定由唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院對被上訴人谷友芝的損失承擔80%的賠償責任，并無明顯不妥。一審法院關(guān)于本案適用過錯推定原則的說法及法律適用不妥，本院予以糾正。綜上所述，唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)院的上訴請求部分成立，部分不成立，一審判決認定事實清楚，但適用法律欠妥。本院依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十三條之規(guī)定，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費560元，由上訴人唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 董媛媛
審判員 徐萬啟
審判員 劉群勇
二〇二〇年五月十四日
書記員 王 玫
