審理法院：合肥市中級人民法院
審判人員：程鏡 于海波王養(yǎng)俊
案號(hào)：（2020）皖01民終1449號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-06
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人馬一奎、李玉艷，上訴人合肥友好醫(yī)院因與被上訴人安徽省立醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，均不服安徽省合肥市廬陽區(qū)人民法院（2019）皖0103民初4785號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月24日受理后，依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
馬一奎、李玉艷上訴請求：1.撤銷一審判決，判決合肥友好醫(yī)院承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，即賠償345291.2元，安徽省立醫(yī)院承擔(dān)10%的賠償責(zé)任，即賠償86322.8元；2.本案鑒定費(fèi)和訴訟費(fèi)由合肥友好醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院承擔(dān)。
事實(shí)和理由：一、合肥友好醫(yī)院經(jīng)過鑒定在對李玉艷的診療過程中存在次要過錯(cuò)，其不當(dāng)診療行為與患兒的不當(dāng)出生以及后期的醫(yī)療、死亡后果存在直接的因果關(guān)系，一審判決其承擔(dān)25%的賠償責(zé)任不足以對其構(gòu)成警示。合肥友好醫(yī)院作為定點(diǎn)產(chǎn)檢醫(yī)院，從來沒有如實(shí)告知李玉艷其不具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)，相反為了對外推廣孕檢和四維彩超業(yè)務(wù)，賺取利潤，在媒體上推送了大量廣告、軟文，承諾其從美國引進(jìn)的四維彩超，能夠多方位、多角度地觀察宮內(nèi)胎兒的生長發(fā)育情況，可檢測和發(fā)現(xiàn)各種異常，據(jù)為早期診斷胎兒先天性體表畸形和先天性心臟疾病提供準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。并且主動(dòng)為李玉艷預(yù)約了四維彩超。在這種情況下，李玉艷誤認(rèn)為只要在合肥友好醫(yī)院做了四維彩超就是排除了胎兒畸形，就是做了產(chǎn)前診斷。合肥友好醫(yī)院確實(shí)在病歷上書寫有“上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診”的字樣，但是該建議內(nèi)容并不明確，未明確告知李玉艷，合肥友好醫(yī)院雖然利用的是四維彩超，但卻是按照Ⅱ級超聲檢查范圍進(jìn)行的常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，對于像李玉艷這樣的高齡孕婦需要到上級具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，這才是完整的建議。正因?yàn)楹戏视押冕t(yī)院的不負(fù)責(zé)任，李玉艷按照要求做了胎兒基因檢測，卻沒有再到具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)一步做“大排畸”超聲檢查。從鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論可以看出，合肥友好醫(yī)院留存的超聲圖片可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓離斷的一些產(chǎn)前超聲診斷線索和聲像特征，提示患兒患有復(fù)雜型先天性心臟病，有醫(yī)術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以通過系統(tǒng)超聲檢查排查出來。但是由于合肥友好醫(yī)院級別及醫(yī)生讀圖水平的限制，未能給出明確診斷。如果在產(chǎn)前能給予明確的診斷，馬慶強(qiáng)出生后，由接產(chǎn)醫(yī)院按照產(chǎn)前診斷，及時(shí)采取措施，維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放，是完全可以提高患兒存活率的。而合肥友好醫(yī)院作為產(chǎn)檢定點(diǎn)醫(yī)院，在自身技術(shù)和資質(zhì)存在限制的情況下，建議不全，未能盡到周詳?shù)母嬷x務(wù)，使李玉艷喪失了選擇權(quán)，與患兒馬慶強(qiáng)的不當(dāng)出生和馬慶強(qiáng)出生之后未能及時(shí)采取醫(yī)療搶救措施存在著直接的因果關(guān)系。一審法院支持了鑒定結(jié)論，認(rèn)定友好醫(yī)院的診療行為存在過錯(cuò)，造成馬慶強(qiáng)不當(dāng)出生以及出生之后的搶救治療，給李玉艷、馬一奎夫妻帶來了極大的經(jīng)濟(jì)壓力和身心打擊，合肥友好醫(yī)院理當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，但是卻判決其只承擔(dān)25%的賠償責(zé)任，請求二審人民法院依法判決合肥友好醫(yī)院按照40%的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。二、安徽省立醫(yī)院在馬慶強(qiáng)出生之后，產(chǎn)科未能對患兒進(jìn)行有效觀察；送往重癥監(jiān)護(hù)室之后漠視患兒臨床表現(xiàn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因；在心動(dòng)圖明確檢查顯示先天性心臟病后，沒有及時(shí)會(huì)診治療，也未及時(shí)告知家屬，對馬慶強(qiáng)的死亡結(jié)果應(yīng)當(dāng)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。2016年12月1日，患兒馬慶強(qiáng)在省立醫(yī)院經(jīng)剖宮產(chǎn)出生后，在其后的5天內(nèi)，情況反常，包括口唇青紫、啼哭不止、幾天不曾大小便，身體出現(xiàn)水腫等情況，產(chǎn)科一無所知。從省立醫(yī)院提交的病歷來看，馬慶強(qiáng)在產(chǎn)科的五天內(nèi)，所有的護(hù)理記錄都是空白的，由此可見，安徽省立醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生的失職。12月5日，李玉艷準(zhǔn)備出院時(shí)，發(fā)覺孩子不對勁，氣促、呻吟不止，抱著孩子到兒科求醫(yī)，醫(yī)生接診后，認(rèn)為患兒情況危急，馬上安排進(jìn)入安徽省立醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室治療。但是，從收治到12月16日才行床旁超聲心動(dòng)圖檢查出先天性心臟病，一直沒有提出治理方案；12月20日查房記錄記載：患兒先天性心臟病，請心臟外科主任協(xié)助診治，病程記錄中也未見心臟外科指導(dǎo)診治記載情況。直到2017年1月6日，醫(yī)生才告訴患兒家屬醫(yī)院沒有兒童心臟手術(shù)條件，要求患兒出院。2017年1月7日，馬慶強(qiáng)已經(jīng)由家人包救護(hù)車送往上海，安徽省立醫(yī)院卻在1月7日偽造了所謂的會(huì)診記錄。從整個(gè)治療過程可以看出，安徽省立醫(yī)院對新生兒護(hù)理粗疏，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)馬慶強(qiáng)身體的異樣，延誤了治療時(shí)間；在確認(rèn)先天性心臟病之后，沒有及時(shí)針對性治療；明知不具備手術(shù)條件卻不告訴家屬，直到患兒的病情拖到無法控制的時(shí)候選擇讓患兒出院，延誤了治療時(shí)間和手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致患兒死亡。鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)安徽省立醫(yī)院對馬慶強(qiáng)的死亡負(fù)有過錯(cuò)責(zé)任，建立在證據(jù)基礎(chǔ)之上，科學(xué)有據(jù)。一審法院判決其承擔(dān)5%的賠償責(zé)任，顯然有袒護(hù)之嫌，安徽省立醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。
被上訴人辯稱
合肥友好醫(yī)院針對馬一奎、李玉艷的上訴辯稱，一、合肥友好醫(yī)院的檢查符合診療規(guī)范，建議內(nèi)容明確，已盡充分的告知義務(wù)。2016年6月22日，李玉艷第一次至合肥友好醫(yī)院進(jìn)行門診產(chǎn)科檢查，該院醫(yī)生經(jīng)過相關(guān)體格檢查后，進(jìn)行了Ｂ超、血常規(guī)、尿常規(guī)、XX、血糖、甲狀腺功能三項(xiàng)等相關(guān)檢查，并明確告知李玉艷由于孕婦年齡較大，合肥友好醫(yī)院不具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)，建議李玉艷至上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診就診，病歷上也明確寫明“上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診”。在合肥友好醫(yī)院明確告知李玉艷至具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院檢查的情況下，但李玉艷未至具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的上級醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前診斷，這本身與合肥友好醫(yī)院沒有關(guān)系。馬一奎、李玉艷的單方陳述與司法鑒定意見書的結(jié)論脫離了基本事實(shí)，刻意夸大了合肥友好醫(yī)院的責(zé)任。二、合肥友好醫(yī)院作為非產(chǎn)前診斷醫(yī)院，其用四維超聲進(jìn)行一般的常規(guī)檢查并無不當(dāng)。鑒定中心在出庭接受質(zhì)詢時(shí)，明確回復(fù)“四維超聲檢查為Ⅲ級超聲檢查”并沒有法律依據(jù)。且合肥友好醫(yī)院申請的專家安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)超聲委員會(huì)王玲的專業(yè)意見，也認(rèn)為四維超聲經(jīng)檢查只是檢查儀器的不同，不代表任何檢查級別。四維超聲檢查是比三維或者二維檢查更為先進(jìn)的檢查方式，但是不能據(jù)此認(rèn)為四維超聲檢查為Ⅲ級超聲檢查，因?yàn)橛械蘑蠹壪到y(tǒng)超聲檢查就不一定使用四維超聲，三級系統(tǒng)檢查對于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和能力要求較高，并不是完全依賴于機(jī)器設(shè)備。合肥友好醫(yī)院作為非產(chǎn)前診斷醫(yī)院，其用四維超聲進(jìn)行一般的常規(guī)檢查并無不當(dāng)。三、馬一奎、李玉艷和鑒定機(jī)構(gòu)將合肥友好醫(yī)院的常規(guī)Ⅱ級檢查視為產(chǎn)前診斷的Ⅲ級檢查，為合肥友好醫(yī)院額外附加了Ⅲ級檢查應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。2016年8月19日，李玉艷至合肥友好醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查時(shí)，經(jīng)過超聲仔細(xì)檢查后并未發(fā)現(xiàn)明顯異常，此后出具了彩色超聲檢查報(bào)告單，超聲提示，中孕，根據(jù)胎兒ＢＰＤ、ＨＣ、ＦＬ、ＨＬ估測胎齡相當(dāng)于23Ｗ4ｄ,請定期隨訪胎盤。檢查報(bào)告還專門提及：“此次檢查僅針對衛(wèi)生部要求的致命畸形包括：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。超聲檢查受多種因素影響，某些器官和結(jié)構(gòu)可能無法顯示或顯示不清楚，例如房間隔缺損、室間隔缺損、手足畸形、耳畸形、單純腭裂以及大體形態(tài)變化較小的畸形，胎兒性別與生殖器有關(guān)問題不在檢查范圍內(nèi)，超聲檢查只是形態(tài)學(xué)檢查，不做功能判定?！痹搱?bào)告單中的內(nèi)容符合衛(wèi)生部規(guī)定的對于六類致命畸形兒的檢查范圍，完全屬于Ⅱ級檢查，也再次明確了合肥友好醫(yī)院的檢查不屬于產(chǎn)前診斷的Ⅲ級檢查。鑒定意見中認(rèn)為根據(jù)醫(yī)方留存的超聲圖片中可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓離斷的一些產(chǎn)前超聲診斷線索和圖像特征，完全違背了診療思維，合肥友好醫(yī)院屬于超聲檢查，不是產(chǎn)前診斷，也不是系統(tǒng)產(chǎn)前超生檢查，鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)患者檢查出來罕見性的復(fù)雜性先天心臟病來倒推當(dāng)時(shí)的檢查就應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)根本不能成立，僅憑這些線索和圖像特征，在當(dāng)時(shí)僅為普通Ⅱ級檢查的情況下，也不可能要求檢查醫(yī)生按照產(chǎn)前診斷的標(biāo)準(zhǔn)得出主動(dòng)脈弓離斷的結(jié)論。四、患兒的先天性心臟病與合肥友好醫(yī)院的檢查行為沒有因果關(guān)系。孕婦在生產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)患兒罕見性復(fù)雜性先天性心臟病是其自身孕育過程中發(fā)育造成，不是醫(yī)療過程中的診療行為造成，與醫(yī)院的檢查沒有關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。退一萬步說，即使患者通過有資質(zhì)的產(chǎn)前診斷醫(yī)院去檢查，也有可能無法認(rèn)定患兒存在先天性復(fù)雜性的心臟病問題，合肥友好醫(yī)院也僅僅是侵犯患者知情權(quán)，不能將患兒出生后的各種費(fèi)用如醫(yī)療費(fèi)用、死亡賠償金、精神撫慰金等全部要求醫(yī)院賠償，馬一奎、李玉艷的上訴請求不能成立。
安徽省立醫(yī)院針對馬一奎、李玉艷的上訴辯稱，一、馬慶強(qiáng)在安徽省立醫(yī)院的診療過程符合規(guī)范。安徽省立醫(yī)院的診療行為沒有延遲或加重馬慶強(qiáng)的原發(fā)性疾病。馬慶強(qiáng)在安徽省立醫(yī)院出生后無異常，臨近出院后突發(fā)癥狀入兒童重癥醫(yī)學(xué)病房，患兒入院最初3天病情危重，心臟雜音不明顯，第4天開始聽到較弱的雜音，考慮有先天性心臟病的可能，因患兒病情重，無法取下呼吸機(jī)，不能外出檢查，積極聯(lián)系超聲心動(dòng)圖室檢查，于2016年12月16日確診為先天性心臟?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損，重度肺動(dòng)脈高壓）。同時(shí)，由于床邊超聲心動(dòng)圖機(jī)無法分辨血管圖像，建議進(jìn)一步檢查，后請心臟外科會(huì)診，會(huì)診意見為強(qiáng)心、利尿及進(jìn)一步檢查，醫(yī)院也曾多次試圖撤出呼吸機(jī)，但均未成功，如果堅(jiān)持要離開呼吸機(jī)去檢查，會(huì)冒著極大風(fēng)險(xiǎn)，患兒途中很可能會(huì)出現(xiàn)呼吸、心跳停止。經(jīng)安徽省立醫(yī)院積極治療后馬慶強(qiáng)病情好轉(zhuǎn)，于2017年1月3日撤除呼吸機(jī)（有氣管插管），同時(shí)改為無創(chuàng)呼吸機(jī)（無氣管插管），2017年1月5日停無創(chuàng)呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)申請超聲心動(dòng)圖檢查，2017年1月6日明確先天性心臟血管?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，重度肺動(dòng)脈高壓；主動(dòng)脈離斷），患兒為嚴(yán)重的先天性心血管疾病，因此安徽省立醫(yī)院整個(gè)治療和檢查期間，由于患兒疾病的復(fù)雜性，特別是患兒自身疾病較為嚴(yán)重的情況下，給醫(yī)院明確診斷帶來了較大難度，醫(yī)院并沒有遲延治療，更沒有延誤患兒的治療。二、患兒的術(shù)后死亡與安徽省立醫(yī)院的診療無關(guān)，與復(fù)雜性先天性心臟、血管病本身直接相關(guān)。患兒不能自主呼吸，反應(yīng)差，水腫明顯，嚴(yán)重酸中毒，凝血功能異常，高血鉀，心肌酶明顯增高，腎功能異常等，生命垂危。醫(yī)院立即氣管插管，行呼吸機(jī)輔助呼吸，并進(jìn)行一系列搶救，經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員積極救治，患兒于入院30天左右撤除了呼吸機(jī)，患兒的水腫消退，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常，安徽省立醫(yī)院并沒有影響患兒的手術(shù)治療，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造了條件，換句話說，即便在患兒當(dāng)時(shí)明確診斷的條件下，也不具備及時(shí)手術(shù)的指征，由于該疾病的復(fù)雜性與特殊性，患兒至外地治療本身就存在極其高危的風(fēng)險(xiǎn)，該患兒心血管病手術(shù)難度大，死亡率高，因此，患兒在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院手術(shù)治療，并不是安徽省立醫(yī)院的診療行為造成的后果，安徽省立醫(yī)院沒有加重患兒的原發(fā)性疾病，更沒有延誤患兒的治療，馬一奎和李玉艷訴請安徽省立醫(yī)院承擔(dān)10%賠償責(zé)任完全沒有事實(shí)和法律依據(jù)。
上訴人訴稱
合肥友好醫(yī)院上訴請求：1.撤銷一審判決，依法改判合肥友好醫(yī)院不承擔(dān)賠償責(zé)任；2.馬一奎、李玉艷承擔(dān)本案一二審訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由：一、合肥友好醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢查行為符合診療規(guī)范，無任何過錯(cuò)，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。首先，2016年6月22日，患者李玉艷第一次至合肥友好醫(yī)院進(jìn)行門診產(chǎn)科檢查，合肥友好醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)過相關(guān)體格檢查后，進(jìn)行了Ｂ超、血常規(guī)、尿常規(guī)、XX、血糖、甲狀腺功能3項(xiàng)等相關(guān)檢查，并明確告知由于孕婦年齡較大，合肥友好醫(yī)院不具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)，建議“患者至上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診”就診。因此，合肥友好醫(yī)院的告知義務(wù)已經(jīng)盡到，至于患者應(yīng)當(dāng)去哪家上級醫(yī)院產(chǎn)前門診，完全是患者自行選擇的事情，與合肥友好醫(yī)院沒有關(guān)系。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的門診檢查和治療，從診療常規(guī)中僅僅需要告知患者至“上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診”即可，產(chǎn)前診斷醫(yī)院的檢查范圍不只是進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查，還包括其他各項(xiàng)檢查，如果告知患者至上級醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查，反而誤導(dǎo)了患者，故一審法院認(rèn)為合肥友好醫(yī)院未盡到告知義務(wù)不能成立，患者此后并未至上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診就診，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)不利的后果。其次，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，李玉艷可以到其轄區(qū)所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行定點(diǎn)免費(fèi)孕期保健，也可以自行選擇一般醫(yī)院進(jìn)行孕檢。李玉艷由于居住在合肥友好醫(yī)院附近，自主選擇至合肥友好醫(yī)院進(jìn)行孕檢，完全是出于患者的自愿，根本不可能是政策或醫(yī)院規(guī)定的對患者的強(qiáng)制孕檢醫(yī)療行為，合肥友好醫(yī)院對外也從來沒有宣稱是產(chǎn)前診斷醫(yī)院，否則就不可能在患者的病歷中特別強(qiáng)調(diào)至上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診，合肥友好醫(yī)院也從來沒有為招攬業(yè)務(wù)故意強(qiáng)調(diào)該院是專業(yè)婦幼保健醫(yī)院，合肥友好醫(yī)院作為二級綜合醫(yī)院，是患者對于醫(yī)院的信任自主至醫(yī)院進(jìn)行門診檢查，本案中李玉艷并不是必須選擇合肥友好醫(yī)院作為定點(diǎn)產(chǎn)檢醫(yī)院，合肥友好醫(yī)院也從來沒有誤導(dǎo)或告知患者合肥友好醫(yī)院就是產(chǎn)前診斷醫(yī)院。再次，2016年8月19日，李玉艷至合肥友好醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查時(shí)，經(jīng)過超聲仔細(xì)檢查后并未發(fā)現(xiàn)明顯異常，此后出具了彩色超聲檢查報(bào)告單提示，中孕，根據(jù)胎兒ＢＰＤ、ＨＣ、ＦＬ、ＨＬ估測胎齡相當(dāng)于23Ｗ4ｄ，請定期隨訪胎盤。在對李玉艷的檢查報(bào)告中，還專門提及：“本報(bào)告未描述部分不在本次檢查范圍內(nèi)，此次檢查僅針對衛(wèi)生部要求的致命畸形包括：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。超聲檢查受多種因素影響，某些器官和結(jié)構(gòu)可能無法顯示或顯示不清楚，例如房間隔缺損、室間隔缺損、手足畸形、耳畸形、單純腭裂以及大體形態(tài)變化較小的畸形，胎兒性別與生殖器有關(guān)問題不在檢查范圍內(nèi)，超聲檢查只是形態(tài)學(xué)檢查，不做功能判定。”因此，該報(bào)告已盡到充分的說明和告知義務(wù)，根據(jù)患者的孕育周期和檢查范圍，該四維超聲檢查為常規(guī)的產(chǎn)前超聲檢查，湖南湘雅司法鑒定中心以系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查來認(rèn)定友好醫(yī)院的超聲檢查行為，根本不能成立。二、本案中的司法鑒定結(jié)論不客觀、不公正，應(yīng)當(dāng)予以重新鑒定。本案中，司法鑒定得出結(jié)論的一切出發(fā)點(diǎn)和最核心觀點(diǎn)就是認(rèn)為四維彩色超聲檢查屬于Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查，以此為基礎(chǔ)來設(shè)定友好醫(yī)院的各項(xiàng)權(quán)利與義務(wù)，鑒定機(jī)構(gòu)分析的邏輯點(diǎn)，就是產(chǎn)前診斷醫(yī)院的Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查都是使用四維彩色超聲檢查，而合肥友好醫(yī)院使用了四維彩色超聲檢查，所以該四維彩色超聲檢查就是Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查，既然友好醫(yī)院使用的四維超聲檢查屬于Ⅲ級檢查，那患者沒有檢查出來患者可能具備的先天性復(fù)雜性心臟病，所以合肥友好醫(yī)院存在過錯(cuò)。從以上分析可以看出，鑒定機(jī)構(gòu)完全混淆了Ⅲ級檢查的法定內(nèi)涵，將Ⅲ級檢查與四維超聲檢查混為一談，完全錯(cuò)誤。三、患兒的復(fù)雜性心臟病與合肥友好醫(yī)院的檢查行為沒有任何因果關(guān)系，醫(yī)院不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
被上訴人辯稱
馬一奎、李玉艷針對合肥友好醫(yī)院的上訴辯稱，一、合肥友好醫(yī)院虛假宣傳，夸大其在“胎兒排畸”方面的診斷能力，是李玉艷放棄去上級醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前診斷的主要原因，其不當(dāng)診療行為與患兒的不當(dāng)出生以及后期治療延誤存在因果關(guān)系，應(yīng)該頂格承擔(dān)次要責(zé)任。合肥友好醫(yī)院只是二級產(chǎn)檢醫(yī)院，不具備產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前篩查的資質(zhì)和技術(shù)，這個(gè)事實(shí)只有合肥友好醫(yī)院自己清楚，沒有文化的孕婦李玉艷并不清楚內(nèi)在的區(qū)別。當(dāng)事人觸目所見，都是合肥友好醫(yī)院從美國進(jìn)口的四維彩超、360度全方位排畸的宣傳，當(dāng)事人受其影響產(chǎn)生信賴是完全可以理解的。合肥友好醫(yī)院在李玉艷病歷上寫上“建議到上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診就診；預(yù)約四維；四周復(fù)查；異常隨診”的字樣，卻不告知真實(shí)的內(nèi)幕（有四維設(shè)備卻不具備分析、診斷資質(zhì)、能力），實(shí)際上就是為將來推卸責(zé)任埋下伏筆。依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第二十條的規(guī)定：“開展產(chǎn)前檢查、助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在為孕婦進(jìn)行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時(shí)，遇到本辦法第十七條所列情形的孕婦，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的普及，提供咨詢服務(wù)，并以書面形式如實(shí)告知孕婦或其家屬，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷?！崩钣衿G懷孕時(shí)已經(jīng)35周歲了，而合肥友好醫(yī)院僅僅建議李玉艷到“上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診”，這是一個(gè)不負(fù)責(zé)任的建議。因?yàn)椤吧霞夅t(yī)院”是個(gè)模糊不清的概念，到底是指哪里，根本沒有確切的指示；為什么需要去上級醫(yī)院，更是沒有作出合理解釋；“產(chǎn)前咨詢門診”與“產(chǎn)前診斷醫(yī)院”更是風(fēng)馬牛不相及的事情。如果合肥友好醫(yī)院的建議是嚴(yán)肅的，并且認(rèn)為確有理由轉(zhuǎn)診，依據(jù)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》附件二第二條第5項(xiàng)的規(guī)定，省級產(chǎn)前診斷技術(shù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)該接受，對診斷有困難的病例可以向國家級產(chǎn)前診斷技術(shù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。事實(shí)上，合肥友好醫(yī)院只是建議李玉艷做基因檢測，同時(shí)，給李玉艷在合肥友好醫(yī)院內(nèi)預(yù)約了四維彩超。按照友好醫(yī)院對社會(huì)公眾的宣傳，其從美國引進(jìn)的四維彩超，能夠多方位、多角度地觀察宮內(nèi)胎兒的生長發(fā)育情況，可檢測和發(fā)現(xiàn)各種異常，據(jù)為早期診斷胎兒先天性體表畸形和先天性心臟疾病提供準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。在這種情況下，李玉艷誤認(rèn)為只要做了四維彩超就是排除了胎兒畸形，對“上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診”的建議未能引起充分重視是可以理解的。二、合肥友好醫(yī)院雖然利用的是四維彩超，但卻是按照Ⅱ級超聲檢查范圍進(jìn)行的常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，排除的是衛(wèi)生部要求六類致命性畸形,不是全面的畸形排查。合肥友好醫(yī)院并沒有將該醫(yī)院檢查的局限性告知李玉艷，并告知她進(jìn)一步做系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查即“大排畸”的必要性。出于對合肥友好醫(yī)院的信賴，李玉艷及其家人相信友好醫(yī)院的彩超結(jié)果，根本不知道這個(gè)結(jié)果僅僅是常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查（即Ⅱ級）而不是系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（即Ⅲ級），更不是針對性產(chǎn)前超聲檢查（Ⅳ級）。正因?yàn)楹戏视押冕t(yī)院的誤導(dǎo)，以及李玉艷本人缺乏產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前篩查的常識(shí)，造成了李玉艷只是進(jìn)行了基因診斷，而沒有到有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的先天性缺陷篩查，排除胎兒可能存在的各種畸形，造成嚴(yán)重性、復(fù)雜性心臟病患兒馬慶強(qiáng)的最終出生。根據(jù)友好醫(yī)院留存的超聲圖片，可以發(fā)現(xiàn)胎兒主動(dòng)脈弓離斷的一些產(chǎn)前超聲診斷線索和聲像特征，提示患兒復(fù)雜型先天性心臟病可以通過系統(tǒng)超聲檢查排查出來，但是由于合肥友好醫(yī)院級別及醫(yī)生讀圖水平的限制，未能給出明確診斷。如果在產(chǎn)前能給予明確的診斷，馬慶強(qiáng)出生后，由接產(chǎn)醫(yī)院及時(shí)采取措施，維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放，是完全可以提高患兒存活率的。而合肥友好醫(yī)院作為產(chǎn)檢定點(diǎn)醫(yī)院，在自身技術(shù)和資質(zhì)存在限制的情況下，建議不全，未能盡到周詳?shù)母嬷x務(wù)，使李玉艷喪失了選擇權(quán)，與患兒馬慶強(qiáng)的不當(dāng)出生和馬慶強(qiáng)出生之后未能及時(shí)采取醫(yī)療搶救措施存在著直接的因果關(guān)系，因此，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為其對馬慶強(qiáng)不當(dāng)出生存在過錯(cuò)責(zé)任的分析，有理有據(jù)，具有很強(qiáng)的說服力。由于合肥友好醫(yī)院的診療行為存在過錯(cuò)，造成馬慶強(qiáng)不當(dāng)出生；馬慶強(qiáng)出生之后即進(jìn)行了搶救治療，給李玉艷、馬一奎夫妻帶來了極大的經(jīng)濟(jì)壓力和身心打擊。
安徽省立醫(yī)院因合肥友好醫(yī)院的上訴未針對安徽省立醫(yī)院，故其對此未發(fā)表答辯意見。
一審原告訴稱
馬一奎、李玉艷向一審法院提出訴訟請求：1.判令合肥友好醫(yī)院按照40%的責(zé)任份額賠償馬一奎、李玉艷各項(xiàng)損失共計(jì)406714元（醫(yī)療費(fèi)200000元、喪葬費(fèi)32575元、死亡賠償金687860元、交通費(fèi)7500元、住宿費(fèi)5600元、鑒定費(fèi)3250元、精神損害賠償金80000元）；2.判令安徽省立醫(yī)院按照10%的責(zé)任份額賠償馬一奎、李玉艷各項(xiàng)損失共計(jì)101678.5元（醫(yī)療費(fèi)200000元、喪葬費(fèi)32575元、死亡賠償金687860元、交通費(fèi)7500元、住宿費(fèi)5600元、鑒定費(fèi)3250元、精神損害賠償金80000元）；3.本案訴訟費(fèi)由合肥友好醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：馬一奎與李玉艷系夫妻關(guān)系。2016年4月29日，李玉艷在安徽省超檢查確定為早孕。李玉艷于2016年6月22日至2016年11月21日期間到合肥友好醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，未見明顯異常。合肥友好醫(yī)院在2016年6月22日產(chǎn)前檢查記錄中記載：建議到上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診就診；預(yù)約四維。2016年12月1日，馬慶強(qiáng)在安徽省立醫(yī)院經(jīng)剖宮產(chǎn)出生，12月5日因呻吟1小時(shí)入安徽省立醫(yī)院兒科，予以對癥支持治療。2017年1月7日，馬慶強(qiáng)轉(zhuǎn)入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心治療，診斷為主動(dòng)脈弓中斷，室間隔缺損，房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，2017年1月17日體外循環(huán)下行ＩＡＡ糾治、ＡＳＤ、ＶＳＤ修補(bǔ)、ＰＤＡ關(guān)閉術(shù)，1月20日行剖胸探查術(shù)＋ＥＣＭＯ安置術(shù)，1月25日撤離ＥＣＭＯ，1月30日搶救無效死亡。馬慶強(qiáng)死亡后未進(jìn)行尸體解剖，各方認(rèn)可上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心死亡記錄記載的死亡原因：心泵衰竭。死亡診斷：主動(dòng)脈弓中斷，室間隔缺損，房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，重癥XX。
根據(jù)雙方當(dāng)事人的申請，2018年10月11日，一審法院委托湖南省湘雅司法鑒定中心對以下事項(xiàng)進(jìn)行鑒定：合肥友好醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院的診療行為有無過錯(cuò)，馬慶強(qiáng)死亡與診療行為是否存在因果關(guān)系及參與度進(jìn)行司法鑒定。湖南省湘雅司法鑒定中心于2019年3月29日出具司法鑒定意見書，認(rèn)為合肥友好醫(yī)院在對李玉艷的診療過程中未告知產(chǎn)婦到上級醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查排除胎兒畸形，醫(yī)方未盡到充分告知義務(wù)存在過錯(cuò)，且在醫(yī)方留存的超聲圖片中可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓離斷的一些產(chǎn)前超聲診斷線索和聲像特征，醫(yī)方過錯(cuò)導(dǎo)致產(chǎn)婦李玉艷未進(jìn)一步行產(chǎn)前檢查，以致喪失產(chǎn)前診斷出胎兒心臟存在先天畸形的機(jī)會(huì)，與馬慶強(qiáng)先天性心臟病出生存在一定因果關(guān)系，建議醫(yī)方過錯(cuò)參與度為次要原因；安徽省立醫(yī)院在對馬慶強(qiáng)的診療過程存在：臨床表現(xiàn)提示患兒存在先天性心臟病后未及時(shí)完善超聲檢查明確診斷，超聲心動(dòng)圖提示患者存在先心病后未能及時(shí)采取進(jìn)一步檢查明確先心病類型等過錯(cuò)，上述過錯(cuò)導(dǎo)致患者主動(dòng)脈弓離斷等先心病未能早期明確診斷，以致未能早期采取針對性的治療，與馬慶強(qiáng)死亡存在一定因果關(guān)系，由于馬慶強(qiáng)入院后一直呼吸機(jī)輔助呼吸，自身復(fù)雜型先天性心臟病合并心內(nèi)畸形手術(shù)矯治難度較大，救治成功率低，建議醫(yī)方過錯(cuò)參與度為輕微原因。
合肥友好醫(yī)院對該鑒定意見提出異議，認(rèn)為：1.2016年8月19日，李玉艷至合肥友好醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查時(shí)，經(jīng)過超聲仔細(xì)檢查后并未發(fā)現(xiàn)明顯異常，此后出具了彩色超聲檢查報(bào)告單，該報(bào)告專門提及：本報(bào)告未描述部分不在本次檢查范圍內(nèi)，此次檢查僅針對衛(wèi)生部要求的致命畸形包括無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。產(chǎn)科超聲檢查受多種因素影響，某些器官和結(jié)構(gòu)可能無法顯示或顯示不清，例如房間隔缺損、室間隔缺損、手足畸形、耳畸形，單純腭裂以及大體形態(tài)變化較小的畸形，胎兒性別與生殖器有關(guān)問題不在胎兒檢查范圍內(nèi)，超聲檢查只是形態(tài)學(xué)檢查，不做功能判定。該報(bào)告已盡到充分的說明和告知義務(wù)。2.合肥友好醫(yī)院在對李玉艷的門診病歷中，已明確要求李玉艷至產(chǎn)前診斷醫(yī)院進(jìn)一步檢查，有著明確的醫(yī)囑和記錄。合肥友好醫(yī)院檢查行為符合規(guī)范，鑒定機(jī)構(gòu)以醫(yī)方未盡到充分告知義務(wù)存在過錯(cuò)的意見不成立。3.鑒定意見中認(rèn)為根據(jù)醫(yī)方留存的超聲圖片中可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓離斷的產(chǎn)前超聲診斷線索和圖像特征，完全違背了診療思維，合肥友好醫(yī)院屬于超聲檢查，不是產(chǎn)前診斷醫(yī)院，鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)患者后期檢查出來的罕見性的復(fù)雜性先天性心臟病來倒推當(dāng)時(shí)的檢查就應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)根本不能成立，且醫(yī)院超聲報(bào)告中已明確告知檢查范圍和風(fēng)險(xiǎn)，因此鑒定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定結(jié)論不能成立，應(yīng)當(dāng)予以重新認(rèn)定。4.李玉艷在生產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的馬慶強(qiáng)心臟問題與合肥友好醫(yī)院的檢查行為沒有任何因果關(guān)系，患兒罕見性的復(fù)雜性先天性心臟病是其自身孕育過程中發(fā)育所造成，不是醫(yī)療過程中的診斷行為所造成，與合肥友好醫(yī)院的檢查行為不存在因果關(guān)系。鑒定機(jī)構(gòu)以未能檢查出本應(yīng)該查出的胎兒心臟畸形為由認(rèn)為醫(yī)院存在過錯(cuò)完全違背醫(yī)學(xué)知識(shí)和科學(xué)精神，應(yīng)當(dāng)予以重新鑒定。
2019年4月25日，湖南省湘雅司法鑒定中心針對合肥友好醫(yī)院的異議書面回復(fù)：1.醫(yī)方在2016年8月19日四維彩超檢查中說明了“此次檢查僅針對衛(wèi)生部要求的知名畸形包括無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全”以及其他超聲檢查的局限性。本例系高齡產(chǎn)婦，存在胎兒畸形高危因素，醫(yī)方在產(chǎn)前檢查的過程中沒有明確告知患者醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢查的資質(zhì)和范圍，亦未告知產(chǎn)婦去有資質(zhì)、有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查排除胎兒畸形的必要性，使李玉艷喪失了到能進(jìn)行產(chǎn)前診斷與篩查機(jī)構(gòu)就診的選擇權(quán)，故醫(yī)方未盡到充分告知義務(wù)存在過錯(cuò)。2.醫(yī)方在2016年6月22日產(chǎn)檢記錄記載：建議到上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診就診；預(yù)約四維；四周復(fù)查，異常隨診。醫(yī)方建議產(chǎn)婦到上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診就診，但同時(shí)建議產(chǎn)婦在該院預(yù)約四維彩色檢查，四維彩色檢查通常指系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（Ш級），適合所有孕婦，尤其適合有以下適應(yīng)證的孕婦：一般產(chǎn)前超聲檢查（Ι級）或常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查（Ⅱ級）發(fā)現(xiàn)或疑診胎兒畸形、有胎兒畸形高危因素者。產(chǎn)婦按醫(yī)方預(yù)約時(shí)間于2016年8月19日四維彩超檢查，醫(yī)方雖告知了該次超聲檢查的篩查范圍和局限性，卻未告知產(chǎn)婦去有資質(zhì)、有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查排除胎兒畸形的必要性，使李玉艷喪失了到能進(jìn)行產(chǎn)前診斷與篩查機(jī)構(gòu)就診的選擇權(quán)，故醫(yī)方未盡到充分告知義務(wù)存在過錯(cuò)。3.醫(yī)方留存的超聲圖片中可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓離斷的一些產(chǎn)前超聲診斷線索和聲像特征，提示本例患兒復(fù)雜性先天性心臟病可以通過系統(tǒng)超聲檢查排查出來，而由于醫(yī)方級別及技術(shù)水平原因不能明確診斷。本例系高齡產(chǎn)婦，存在胎兒畸形高危因素，產(chǎn)婦一直在醫(yī)方定期產(chǎn)檢，因此醫(yī)方更應(yīng)充分告知該院無產(chǎn)前超聲檢查的資質(zhì)，建議產(chǎn)婦去上級醫(yī)院行系統(tǒng)超聲檢查以排除胎兒先天畸形。4.出生缺陷是先天異常，并非由于醫(yī)方的醫(yī)療行為而發(fā)生，而是由于遺傳因素或環(huán)境因素導(dǎo)致胚胎發(fā)育畸形，醫(yī)方的過錯(cuò)在于未盡到充分告知義務(wù)，未建議產(chǎn)婦去上級醫(yī)院進(jìn)一步行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，以致喪失產(chǎn)前診斷出胎兒心臟存在先天畸形的機(jī)會(huì)，與馬慶強(qiáng)先天性心臟病出生（錯(cuò)誤出生）存在一定因果關(guān)系。鑒定意見已明確指出，醫(yī)方的過錯(cuò)與馬慶強(qiáng)先天性心臟病出生（錯(cuò)誤出生）存在一定因果關(guān)系，而非與患兒死亡后果存在因果關(guān)系。”馬一奎繳納本次鑒定費(fèi)3250元、合肥友好醫(yī)院繳納本次鑒定費(fèi)2625元，安徽省立醫(yī)院繳納本次鑒定費(fèi)2625元。
根據(jù)合肥友好醫(yī)院申請，鑒定人員在出庭接受質(zhì)詢時(shí)仍堅(jiān)持鑒定機(jī)構(gòu)書面回復(fù)函的意見。合肥友好醫(yī)院申請安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科主任醫(yī)生王玲作為專家出庭，就鑒定意見或?qū)I(yè)問題發(fā)表意見，認(rèn)為李玉艷于2016年8月19日在合肥友好醫(yī)院四維超聲檢查是Ⅱ級篩查，不代表系統(tǒng)超聲篩查，無法發(fā)現(xiàn)馬慶強(qiáng)的先天性疾病，Ш級以上系統(tǒng)超聲篩查的需孕婦自己向具有資質(zhì)的醫(yī)院預(yù)約，鑒定機(jī)構(gòu)將四維超聲檢查定性為Ш級篩查錯(cuò)誤。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，李玉艷在合肥友好醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查，雙方形成醫(yī)患關(guān)系。李玉艷于2016年12月1日在安徽省立醫(yī)院分娩一子取名馬慶強(qiáng)，而馬慶強(qiáng)在該院住院及治療至2017年1月7日，馬慶強(qiáng)與安徽省立醫(yī)院形成醫(yī)患關(guān)系?；颊咴谠\療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?；卺t(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性、醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)性等特性，醫(yī)療糾紛中醫(yī)療單位有無過錯(cuò)以及醫(yī)療行為與損害后果之間有無因果關(guān)系需借助專業(yè)權(quán)威的機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。人民法院委托鑒定部門作出的司法鑒定意見是處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的重要依據(jù)，當(dāng)事人沒有足以推翻鑒定部門所作出鑒定意見的證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定司法鑒定意見的證明力。該院委托鑒定部門做出的合肥友好醫(yī)院在對李玉艷的診療過程中未告知產(chǎn)婦到上級醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查排除胎兒畸形，醫(yī)方未盡到充分告知義務(wù)存在過錯(cuò)，且在醫(yī)方留存的超聲圖片中可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓離斷的一些產(chǎn)前超聲診斷線索和聲像特征，醫(yī)方過錯(cuò)導(dǎo)致產(chǎn)婦李玉艷未進(jìn)一步行產(chǎn)前檢查，以致喪失產(chǎn)前診斷出胎兒心臟存在先天畸形的機(jī)會(huì)，與馬慶強(qiáng)先天性心臟病出生存在一定因果關(guān)系，建議醫(yī)方過錯(cuò)參與度為次要原因；安徽省立醫(yī)院在對馬慶強(qiáng)的診療過程存在：臨床表現(xiàn)提示患兒存在先天性心臟病后未及時(shí)完善超聲檢查明確診斷，超聲心動(dòng)圖提示患者存在先心病后未能及時(shí)采取進(jìn)一步檢查明確先心病類型等過錯(cuò)，上述過錯(cuò)導(dǎo)致患者主動(dòng)脈弓離斷等先心病未能早期明確診斷，以致未能早期采取針對性的治療，與馬慶強(qiáng)死亡存在一定因果關(guān)系，由于馬慶強(qiáng)入院后一直呼吸機(jī)輔助呼吸，自身復(fù)雜型先天性心臟病合并心內(nèi)畸形手術(shù)矯治難度較大，救治成功率低，建議醫(yī)方過錯(cuò)參與度為輕微原因的鑒定意見。雖合肥友好醫(yī)院對該意見提出異議，其申請的專家證人認(rèn)為四維超聲檢查不是Ш級篩查，但鑒定人認(rèn)為李玉艷系高齡產(chǎn)婦，存在胎兒畸形高危因素，合肥友好醫(yī)院在產(chǎn)前檢查的過程中沒有明確告知患者醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢查的資質(zhì)和范圍，亦未告知產(chǎn)婦去有資質(zhì)、有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查排除胎兒畸形的必要性，使李玉艷喪失了到能進(jìn)行產(chǎn)前診斷與篩查機(jī)構(gòu)就診的選擇權(quán)。綜合本案具體案情，該院認(rèn)為合肥友好醫(yī)院在建議李玉艷到上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診就診的同時(shí)為李玉艷預(yù)約四維超聲檢查，雖告知李玉艷該次四維超聲檢查的篩查范圍和局限性，卻未告知李玉艷去有資質(zhì)、有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查排除胎兒畸形的必要性，作為不具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的李玉艷及其親屬無法了解四維超聲檢查存在Ⅱ級和Ш級區(qū)分，致李玉艷喪失了到能進(jìn)行產(chǎn)前診斷與篩查機(jī)構(gòu)就診的選擇權(quán)。生育健康的孩子是父母的愿望，如果父母發(fā)現(xiàn)胎兒存在嚴(yán)重缺陷，可以選擇是否終止妊娠。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)使父母的生育選擇權(quán)被剝奪，導(dǎo)致存在嚴(yán)重缺陷的子女出生，合肥友好醫(yī)院未盡到充分告知義務(wù)存在過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)對此承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。鑒于合肥友好醫(yī)院和安徽省立醫(yī)院未能提供充分證據(jù)推翻鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見，故該院對司法鑒定意見的證明力予以確認(rèn)。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十八條規(guī)定，被侵權(quán)人死亡的，其近親屬有權(quán)請求侵權(quán)人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。馬慶強(qiáng)出生后即具有民事權(quán)利能力，馬慶強(qiáng)死亡后，馬一奎、李玉艷作為馬慶強(qiáng)的父母有權(quán)要求醫(yī)院承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。
對于李玉艷、馬一奎的各項(xiàng)損失賠償數(shù)額，該院認(rèn)定如下：1.醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、病歷，結(jié)合合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單，馬一奎支付馬慶強(qiáng)2016年12月5日至2017年1月7日在安徽省住院期間費(fèi)用79472.99元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付42834.66元、其他醫(yī)保支付380.02元、個(gè)人支付36258.31元；馬一奎支付馬慶強(qiáng)2017年1月7日至2017年1月31日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心住院治療費(fèi)用322590.3元，其中統(tǒng)籌基金支付117165.34元、大病基金支付99623.09元，個(gè)人支付105801.87元，確定馬一奎、李玉艷自行承擔(dān)馬慶強(qiáng)的醫(yī)療費(fèi)142060.18元（36258.31元＋105801.87元）；2.喪葬費(fèi)，馬一奎、李玉艷要求按照2017年度安徽省城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資65150元／年的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，符合法律規(guī)定，計(jì)算6個(gè)月為32575元（65150元／年÷12個(gè)月X6個(gè)月）；3.死亡賠償金，馬一奎、李玉艷要求按照2018年度安徽省全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入34393元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算20年，符合法律規(guī)定，死亡賠償金為687860元（34393元／年X20年）；4.住宿費(fèi)，馬一奎、李玉艷未提供證明該項(xiàng)損失的證據(jù)，對該項(xiàng)損失不予支持；5.交通費(fèi)，馬一奎、李玉艷雖未提供證明該項(xiàng)損失的證據(jù)，但根據(jù)馬慶強(qiáng)的治療情況，交通費(fèi)酌定為1000元。
綜合考慮醫(yī)方的過錯(cuò)，以及過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系，確定合肥友好醫(yī)院對馬慶強(qiáng)先天性心臟病出生（錯(cuò)誤出生）產(chǎn)生的損害后果承擔(dān)25%的賠償責(zé)任，安徽省立醫(yī)院對馬慶強(qiáng)的死亡承擔(dān)5%的賠償責(zé)任。故合肥友好醫(yī)院應(yīng)向馬一奎、李玉艷賠付為馬慶強(qiáng)治療先天性疾病支出的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)共計(jì)215873.8元〔（142060.18元+1000元+32575元+687860元）X25%〕，安徽省立醫(yī)院應(yīng)按5%責(zé)任比例向馬一奎、李玉艷賠付為馬慶強(qiáng)治療先天性疾病支出的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)43174.8元〔（142060.18元+1000元+32575元+687860元）X5%〕。
關(guān)于精神損害撫慰金，結(jié)合合肥友好醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院的過錯(cuò)程度及當(dāng)?shù)厣钏?，酌定合肥友好醫(yī)院承擔(dān)精神損害撫慰金10000元，安徽省立醫(yī)院承擔(dān)精神損害撫慰金2000元。
關(guān)于鑒定費(fèi)，馬一奎、合肥友好醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院已分別向湖南省湘雅司法鑒定中心預(yù)交3250元、2625元、2625元。結(jié)合司法鑒定意見書確定當(dāng)事人雙方的責(zé)任比例，酌定馬一奎和李玉艷承擔(dān)鑒定費(fèi)5950元，合肥友好醫(yī)院承擔(dān)2125元，安徽省立醫(yī)院承擔(dān)425元。
綜上所述，扣除合肥友好醫(yī)院已經(jīng)預(yù)交的鑒定費(fèi)2625元，合肥友好醫(yī)院還應(yīng)向馬一奎、李玉艷賠償各項(xiàng)損失共計(jì)225373.8元（215873.8元+10000元+2125元-2625元）；扣除安徽省立醫(yī)院已經(jīng)預(yù)交的鑒定費(fèi)2625元，安徽省立醫(yī)院應(yīng)向馬一奎、李玉艷賠償各項(xiàng)損失共計(jì)42974.8元（43174.8元+2000元+425元-2625元）。依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第十六條、第二十二條、第五十四條、第五十七條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十二條、第二十七條、第二十九條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第八條、第十條，《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：一、合肥友好醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)賠償馬一奎、李玉艷225373.8元；二、安徽省立醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)賠償馬一奎、李玉艷42974.8元；三、駁回馬一奎、李玉艷的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)減半收取4400元，馬一奎、李玉艷負(fù)擔(dān)3100元，合肥友好醫(yī)院負(fù)擔(dān)1100元、安徽省立醫(yī)院承擔(dān)200元。
本院查明
二審中，各方當(dāng)事人未提供證據(jù)。
經(jīng)對一審中當(dāng)事人提供的證據(jù)材料及訴辯意見的綜合審查，本院對一審判決認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，本案為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，根據(jù)雙方當(dāng)事人上訴及答辯意見，二審爭議焦點(diǎn)主要為合肥友好醫(yī)院是否需要對馬慶強(qiáng)死亡導(dǎo)致的損失承擔(dān)賠償責(zé)任，如需承擔(dān)，承擔(dān)責(zé)任的比例問題，以及一審法院認(rèn)定的安徽省立醫(yī)院承擔(dān)的賠償數(shù)額是否適當(dāng)問題。
關(guān)于合肥友好醫(yī)院對馬慶強(qiáng)死亡導(dǎo)致的損失承擔(dān)賠償責(zé)任問題。馬一奎、李玉強(qiáng)上訴稱一審法院判定合肥友好醫(yī)院承擔(dān)25%的損失過低，合肥友好醫(yī)院在診療過程中存在次要過錯(cuò)，要求調(diào)整為40%的責(zé)任；而合肥友好醫(yī)院上訴稱其診療行為符合規(guī)范，無任何過錯(cuò)，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條的規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，就患者馬慶強(qiáng)的死亡（錯(cuò)誤出生）與合肥友好醫(yī)院診療行為的過錯(cuò)等專業(yè)問題，一審法院委托了專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)湖南省湘雅司法鑒定中心進(jìn)行鑒定。湖南省湘雅司法鑒定中心出具司法鑒定意見書，認(rèn)為合肥友好醫(yī)院在對李玉艷的診療過程中未告知產(chǎn)婦到上級醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查排除胎兒畸形，醫(yī)方未盡到充分告知義務(wù)存在過錯(cuò)，且在醫(yī)方留存的超聲圖片中可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓離斷的一些產(chǎn)前超聲診斷線索和聲像特征，醫(yī)方過錯(cuò)導(dǎo)致產(chǎn)婦李玉艷未進(jìn)一步行產(chǎn)前檢查，以致喪失產(chǎn)前診斷出胎兒心臟存在先天畸形的機(jī)會(huì)，與馬慶強(qiáng)先天性心臟病出生存在一定因果關(guān)系，建議醫(yī)方過錯(cuò)參與度為次要原因。合肥友好醫(yī)院認(rèn)為上述司法鑒定意見的出發(fā)點(diǎn)和核心觀點(diǎn)系認(rèn)為四維彩色超聲檢查屬于Ш級產(chǎn)前超聲檢查，而本案中合肥友好醫(yī)院針對李玉艷的所作的僅是Ⅱ級超聲檢查，故鑒定結(jié)論不客觀、不公正，應(yīng)當(dāng)重新鑒定。
經(jīng)了解，目前我國產(chǎn)前超聲檢查分為Ⅳ級，分別是I級（一般產(chǎn)科超聲檢查）、II級（常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查）、Ⅲ級（系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查）、Ⅳ級（針對性產(chǎn)前超聲檢查）。常規(guī)B超屬于II級，是國家要求醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在妊娠16-24周為孕婦提供的必查項(xiàng)目，而系統(tǒng)B超則是Ⅲ級，主要適用于在I級、II級超聲檢查發(fā)現(xiàn)或疑診胎兒畸形、有胎兒畸形高危因素者。按原衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》，II級超聲初步篩查六大類畸形：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。Ⅲ級系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查用于對胎兒解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)篩查胎兒畸形。
原衛(wèi)生部發(fā)布的《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第十七條規(guī)定：“孕婦有下列情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷：(一)羊水過多或者過少的；(二)胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚模?三)孕早期時(shí)接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的；(四)有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒的；(五)年齡超過35周歲的?！北景钢?，李玉艷2016年6月22日至合肥友好醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，合肥友好醫(yī)院當(dāng)日產(chǎn)前檢查記錄中記載：“建議到上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診就診；預(yù)約四維?！崩钣衿G出生于1978年，在2016年至合肥友好醫(yī)院產(chǎn)前檢查時(shí)已超過35周歲，系高齡產(chǎn)婦，存在胎兒畸形高危因素，合肥友好醫(yī)院僅在產(chǎn)前檢查記錄中記載“建議到上級醫(yī)院產(chǎn)前咨詢門診就診”，但同時(shí)又為其預(yù)約了合肥友好醫(yī)院的“四維”，并未提供其他充分證據(jù)證明合肥友好醫(yī)院在產(chǎn)前檢查的過程中明確告知李玉艷合肥友好醫(yī)院不具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)及其醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢查的范圍，亦未明確告知李玉艷去有資質(zhì)、有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查排除胎兒畸形的必要性，使李玉艷喪失了到能進(jìn)行產(chǎn)前診斷與篩查機(jī)構(gòu)就診的選擇權(quán)，故鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見認(rèn)為合肥友好醫(yī)院未盡到充分告知義務(wù)存在過錯(cuò)，一審法院采信該司法鑒定意見正確，本院不予支持合肥友好醫(yī)院的重新鑒定主張。
關(guān)于合肥友好醫(yī)療承擔(dān)的責(zé)任比例問題。本院認(rèn)為，合肥友好醫(yī)院作為開展產(chǎn)前篩查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)僅是在對李玉艷產(chǎn)前檢查過程未能盡到充分告知義務(wù)，侵害了李玉艷進(jìn)行產(chǎn)前診斷的知情權(quán)和選擇權(quán)，不同于醫(yī)院的診療行為存在過錯(cuò)直接導(dǎo)致了馬慶強(qiáng)的死亡，馬慶強(qiáng)的死亡原因系其患有嚴(yán)重的先天性心臟病。退一步說，即便李玉艷經(jīng)合肥友好醫(yī)院告知，到有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了產(chǎn)前診斷，因現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的局限性，即便Ⅲ級系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查對胎兒解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)篩查，但期望所有胎兒畸形都能通過系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查檢出是不現(xiàn)實(shí)也是不可能的。再退一步說，即便李玉艷產(chǎn)前診斷出胎兒可能患有先天性心臟病，李玉艷是否終止妊娠亦有不確定性。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，既要維護(hù)患者的合法權(quán)益，也要保障醫(yī)生在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件下的正常執(zhí)業(yè)。因現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的局限性、患者本身病情的復(fù)雜性及個(gè)案醫(yī)生水平的差異性，針對同一患者，不同的醫(yī)院或醫(yī)生可能會(huì)采取不同的治療方案，但都應(yīng)當(dāng)遵循基本的醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行診治。因本案中合肥友好醫(yī)院未能按醫(yī)療規(guī)范對李玉艷進(jìn)行產(chǎn)前檢查，侵害了李玉艷進(jìn)行產(chǎn)前診斷的知情權(quán)和選擇權(quán)，根據(jù)其過錯(cuò)程度及侵害后果，一審法院認(rèn)定合肥友好醫(yī)院對馬慶強(qiáng)死亡導(dǎo)致的損失承擔(dān)25%的比例過高，本院根據(jù)合肥友好醫(yī)院的診療行為過錯(cuò)程度及侵害后果，酌定其承擔(dān)15%的責(zé)任。
關(guān)于安徽省立醫(yī)院承擔(dān)的責(zé)任比例問題。馬一奎、李玉艷上訴稱一審法院判定安徽省立醫(yī)院承擔(dān)5%的損失過低，安徽省立醫(yī)院在馬慶強(qiáng)出生之后，產(chǎn)科未能對患兒進(jìn)行有效觀察，送往重癥監(jiān)護(hù)室之后漠視患兒臨床表現(xiàn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，在心動(dòng)圖明確檢查顯示先天性心臟病后，沒有及時(shí)會(huì)診治療，也未及時(shí)告知家屬，對馬慶強(qiáng)死亡導(dǎo)致的損失應(yīng)當(dāng)承擔(dān)10%的責(zé)任。安徽省立醫(yī)院辯稱，其醫(yī)院的診療過程符合規(guī)范，無任何過錯(cuò)，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，一審法院認(rèn)定其醫(yī)院承擔(dān)5%的賠償責(zé)任，因錯(cuò)過了上訴期，故才沒有上訴。經(jīng)審查，湖南省湘雅司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書，認(rèn)為安徽省立醫(yī)院對馬慶強(qiáng)的診療過程存在臨床表現(xiàn)提示患兒存在先天性心臟病后未及時(shí)完善超聲檢查明確診斷，超聲心動(dòng)圖提示患者存在先心病后未能及時(shí)采取進(jìn)一步檢查明確先心病類型等過錯(cuò)，上述過錯(cuò)導(dǎo)致患者主動(dòng)脈弓離斷等先心病未能早期明確診斷，以致未能早期采取針對性治療，與馬慶強(qiáng)死亡存在一定因果關(guān)系，由于馬慶強(qiáng)入院后一直呼吸機(jī)輔助呼吸，自身復(fù)雜型先天性心臟病合并心內(nèi)畸形手術(shù)矯治難度較大，救治成功率低，建議醫(yī)方過錯(cuò)參與度為輕微原因?？梢?，上述鑒定意見并未明確指出安徽省立醫(yī)院存在違反診療規(guī)范的行為，本院認(rèn)為對重癥患者的診療過程，類似于科學(xué)研究過程，不可能要求全面統(tǒng)一的操作規(guī)定，對患者采取的檢查手段、時(shí)機(jī)及診療方案，一方面不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同醫(yī)師會(huì)有不同的看法，另一方面也會(huì)因患者年齡、身體及病情特殊性而異，故馬一奎、李玉艷上訴要求增加安徽省立醫(yī)院的賠償責(zé)任比例缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。
另，一審法院認(rèn)定的馬一奎、李玉艷因馬慶強(qiáng)死亡導(dǎo)致的損失總額及計(jì)算方式各方當(dāng)事人并未提出異議，因本院調(diào)整了合肥友好醫(yī)院承擔(dān)的責(zé)任比例，故本院相應(yīng)調(diào)整合肥友好醫(yī)院承擔(dān)精神損害撫慰金6000元，對一審認(rèn)定的其他損失數(shù)額及鑒定費(fèi)負(fù)擔(dān)，本院予以確認(rèn)。
綜上所述，馬一奎、李玉艷的上訴請求不能成立，本院不予支持；合肥友好醫(yī)院的上訴請求部分成立，應(yīng)予支持。根據(jù)本院認(rèn)定的合肥友好醫(yī)院的承擔(dān)責(zé)任比例及精神撫慰金數(shù)額，經(jīng)重新計(jì)算，合肥友好醫(yī)院應(yīng)賠償馬一奎、李玉艷損失合計(jì)135024.28元〔（142060.18元+1000元+32575元+687860元）X15%+6000元+2125元-2625元〕。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、維持安徽省合肥市廬陽區(qū)人民法院（2019）皖0103民初4785號(hào)民事判決第二項(xiàng)，即安徽省立醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償馬一奎、李玉艷42974.8元；
二、撤銷安徽省合肥市廬陽區(qū)人民法院（2019）皖0103民初4785號(hào)民事判決第一項(xiàng)、第三項(xiàng)；
三、合肥友好醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)賠償馬一奎、李玉艷135024.28元；
四、駁回馬一奎、李玉艷的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)減半收取4400元，由馬一奎、李玉艷負(fù)擔(dān)3600元，合肥友好醫(yī)院負(fù)擔(dān)600元、安徽省立醫(yī)院承擔(dān)200元；二審案件受理費(fèi)5720元，由馬一奎、李玉艷負(fù)擔(dān)3520元，合肥友好醫(yī)院負(fù)擔(dān)2200元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 程 鏡
審判員 王養(yǎng)俊
審判員 于海波
二〇二〇年五月六日
法官助理梁新鵬
書記員張晨
