審理法院：北京市第二中級人民法院
審判人員：張春燕 艾明邢述華
案號：（2020）京02民終1502號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-06-29
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院（以下簡稱阜外醫(yī)院）因與王某1醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服北京市西城區(qū)人民法院（2019）京0102民初45455號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月18日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
阜外醫(yī)院上訴請求：一、請求撤銷一審判決，發(fā)回重審或查清事實后改判本案護理費數(shù)額為109500元，改判精神損害撫慰金數(shù)額為30000元。二、本案一、二審訴訟費、鑒定費由王某1負擔。事實和理由：一、一審法院對王某1護理費認定有誤。1.一審法院未實際查驗判決依據(jù)的北京博愛醫(yī)院診斷證明書的真實性、合法性。2.一審法院未正確處理患兒監(jiān)護人對患兒的監(jiān)護、護理義務。王某1年僅5歲，其在6歲之前，均處于需監(jiān)護人護理的階段，不應額外增加護理人員和費用。3.本案目前任何機構(gòu)判定患兒護理依賴程度和護理人數(shù)都為時過早，不具科學性。4.本案個別醫(yī)務人員出具的意見不具有合法性、客觀性和科學性，性質(zhì)上屬于虛假證明。出具涉案北京博愛醫(yī)院診斷證明書的醫(yī)生并未親診病人，無查體和檢查結(jié)果等客觀依據(jù)支撐，其執(zhí)業(yè)范圍為兒科，卻進行康復科門診，出具的診斷證明書未引用任何客觀事實或技術(shù)方法、規(guī)章制度。在鑒定機構(gòu)有明確的護理人數(shù)建議的情況下，應以鑒定意見為參考依據(jù)。二、一審法院認定王某1精神損害撫慰金數(shù)額過高，王某1目前的不良后果，植根于其自身先天性疾病及其后的生長發(fā)育情況所致。
被上訴人辯稱
王某1辯稱：同意一審判決，二審應維持原判。1.北京博愛醫(yī)院出具的診斷證明書，有醫(yī)師簽字及醫(yī)院蓋章，形式完整，真實性可以認定。2.一審證據(jù)充分，王某1有原始復查記錄。阜外醫(yī)院認為王某16歲以前無需特別護理，與事實相悖，王某1目前不能正常走路，在生活方面其監(jiān)護人花費的精力時間大幅增加，王某1的就醫(yī)看護不是一個人能照顧的。3.不存在護理依賴評定過早的理論，人身損害護理依賴程度評定中明確了評定時機，其中沒有年齡概念，該條文規(guī)定軀體傷殘護理依賴程度評定，應當在本次損傷治療終結(jié)后進行，精神障礙護理依賴評定，應在治療滿一年后進行。根據(jù)評定時機結(jié)合本案具體情況,本案評定殘疾時主要依據(jù)肢體殘疾,精神殘疾情況沒有參與其中,在鑒定中,未進行智能評定。4.護理依賴是根據(jù)綜合情況判斷的，原則上一人，根據(jù)臨床和實際情況可以調(diào)整為兩人，該情況在司法鑒定中常見。阜外醫(yī)院認為一審法院改變護理人數(shù)有誤，根據(jù)人身損害賠償司法解釋的規(guī)定，護理人數(shù)原則是一人，如果人數(shù)為兩人以上，需要鑒定機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)的意見，本案的鑒定結(jié)論是開放結(jié)論，根據(jù)實際情況調(diào)整為兩人，符合法律規(guī)定，并非憑空改變護理人數(shù)。5.診斷證明書具有合法性，醫(yī)生親自為王某1診治，診斷證明書不記載任何查體和檢測結(jié)果，僅記載診斷印象和建議，阜外醫(yī)院關(guān)于虛假證據(jù)的觀點是對診斷證明書的錯誤理解。醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍是兒科，其進行兒科相關(guān)領域的治療的行為，不是單純對康復的診療行為。6.沒有法律法規(guī)對醫(yī)生出具護理人數(shù)的診斷證明有禁止性規(guī)定。7.一審法院認定精神損害撫慰金數(shù)額未達到王某1要求，王某1未提出上訴。
一審原告訴稱
王某1向一審法院起訴請求：判令阜外醫(yī)院賠償王某11.醫(yī)療費206273.75元（含康復費）；2.住院伙食補助費13500元；3.營養(yǎng)費730000元；4.護理費2920000元；5.康復器具費8656.35元；6.護理用品費3486.99元；7.交通費36000元；8.殘疾賠償金1359800元。上述費用要求阜外醫(yī)院按照70%責任比例賠償3694401.96元，另主張鑒定費21450元、精神損害撫慰金200000元，以上合計3915851.96元。
一審法院查明
一審法院認定事實：王某1出生日期為2014年，2015年4月27日，王某1因發(fā)現(xiàn)心臟雜音2個月入住中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，入院診斷為先天性心臟病、室間隔缺損、動脈導管未閉、心臟擴大、肺動脈高壓。2015年4月30日，王某1進行室間隔缺損修補術(shù)、動脈導管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)意識障礙，2015年5月13日，王某1轉(zhuǎn)至外院治療。2018年6月20日，北京中正司法鑒定所出具司法鑒定書。關(guān)于阜外醫(yī)院對被鑒定人王某1診療行為的評價：1.關(guān)于告知義務。醫(yī)方在為患者實施手術(shù)前，簽署了手術(shù)同意書，并告知了相關(guān)風險，視為盡到了告知義務，但手術(shù)同意書未列明替代治療方案，主要替代治療技術(shù)為介入封堵，本患兒缺損較大，體重小，基本不適合介入封堵，但術(shù)前應向患者家屬說明，醫(yī)方存在告知不足，告知不充分的過錯。2.醫(yī)方診療過程的評價。有手術(shù)適應癥，患方認為手術(shù)記錄記載術(shù)前評價肺動脈壓24mmHG不符合重度肺動脈高壓的標準，術(shù)中監(jiān)測的肺動脈高壓的壓力時麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的數(shù)值，肺動脈壓力必然要比自然狀態(tài)下下降，患兒符合動力型肺動脈高壓的表現(xiàn)。醫(yī)方引用的《主動脈弓主要分支的解剖及相關(guān)變異的MSCT的研究》一文中，研究的對象是20-89歲的成年人，本案患兒是出生后6個月，體重僅6kg的嬰兒，主動脈弓主要分支之間的距離不一定與腦血管事件構(gòu)成因果關(guān)系，病歷記載中未提及插管的型號，也未提及插管深度，醫(yī)方病歷記載不完善。醫(yī)方存在主動脈插管的可能，插管可能占據(jù)了絕大部分主動脈弓部管腔?；颊咝g(shù)前橈動脈測壓管置管未成功，改為股動脈置管測壓，無法反映上肢和腦部的灌注壓，無法從壓力監(jiān)測數(shù)據(jù)中反映主動脈弓部管腔情況，醫(yī)方術(shù)中檢測不到位。在術(shù)中第一次主動脈開放時，主動脈充盈不佳時，醫(yī)方再次阻斷主動脈的處理方法，有加重腦缺血的可能，存在不妥。5月2日，患兒狀態(tài)尚不能完全滿足拔管條件，5月3日凌晨，患兒呼吸快，鼻扇，再次急予氣管插管，拔管后處理符合常規(guī)?；純?月30日手術(shù)術(shù)后意識一直未恢復，早已過了麻醉清醒期，但醫(yī)方5月4日才請相關(guān)科室會診，行頭顱CT檢查，對患兒病情處理不及時，會診不及時。鑒定意見：醫(yī)方告知不充分與被鑒定人王某1的損害后果之間不存在因果關(guān)系，醫(yī)方的其他過錯與被鑒定人王某1的損害后果存在一定因果關(guān)系。鑒于患兒缺血缺氧性腦病的機制尚不清楚，目前結(jié)論僅為推測，且術(shù)前已告知了患兒術(shù)后存在肝、腎、肺、腦等臟器的并發(fā)癥及功能障礙以及致殘或死亡等相關(guān)風險，建議醫(yī)方占同等原因；被鑒定人王某1的傷殘程度屬一級；被鑒定人王某1目前情況屬于完全護理依賴；被鑒定人王某1的護理人數(shù)原則上為1人，可根據(jù)臨床醫(yī)囑或?qū)嶋H情況調(diào)整為2人；被鑒定人王某1的護理期限可以考慮為長期護理；被鑒定人王某1的營養(yǎng)期限可以考慮為從手術(shù)之日起至評殘前一天，原則上不超過24個月，但是患兒后期康復仍需增強營養(yǎng)。
另查，王某1監(jiān)護人支付醫(yī)療費（含康復費）207060元、鑒定費21450元。王某1提交的康復費、護理用品費票據(jù)中部分與康復、護理無直接關(guān)聯(lián)，經(jīng)法院核算，王某1康復、護理用品費金額為2743.7元。王某1住院天數(shù)為140日。2019年7月18日，北京博愛醫(yī)院出具診斷證明，建議王某1繼續(xù)綜合康復訓練，加強家庭康復護理，建議長期雙人護理。
一審法院認為
一審法院經(jīng)審理認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。法院根據(jù)鑒定意見書，確定阜外醫(yī)院存在診療過錯，責任比例為50%。
王某1的合理損失確定如下：一、醫(yī)療費、住院伙食補助費、康復器具費、護理用品費、鑒定費、交通費部分。王某1監(jiān)護人支付醫(yī)療費（含康復費）207060元，王某1住院伙食補助費數(shù)額為14000元。王某1監(jiān)護人支付康復器具費、護理用品費合計2743.7元、鑒定費21450元。法院酌定王某1因就醫(yī)、康復的交通費為15000元。二、護理費、營養(yǎng)費部分。法院參照鑒定意見書及醫(yī)囑，確定王某1屬完全護理依賴，護理人數(shù)原則上為1人，可根據(jù)臨床醫(yī)囑或?qū)嶋H情況調(diào)整為2人，王某1護理期可考慮為長期護理，營養(yǎng)期可考慮為從手術(shù)之日起至評殘前一天，原則上不超過24個月，但是患兒后期康復仍需增強營養(yǎng)。王某1護理期本院暫計算10年。王某1在進行手術(shù)時，年齡不足1周歲（6個月零12天），嬰兒到幼兒時期需要監(jiān)護人進行護理，但因王某1手術(shù)后出現(xiàn)缺氧、缺血性腦病，為此，王某1監(jiān)護人需額外進行護理，考慮以上因素，法院酌定自王某1手術(shù)后3年內(nèi)除監(jiān)護人外，需增加1名護理人員。2019年7月18日，北京博愛醫(yī)院出具診斷證明，建議王某1繼續(xù)綜合康復訓練，加強家庭康復護理，建議長期雙人護理。法院參照該醫(yī)囑，酌定王某1剩余7年護理人數(shù)為2人。護理費標準酌定為每人每日180元，前3年護理費數(shù)額為197100元，后7年護理費數(shù)額為919800元，護理費總額為1116900元。法院參照鑒定意見書，酌定王某1營養(yǎng)期暫計算5年，營養(yǎng)費標準確定為每日50元，營養(yǎng)費數(shù)額為91250元。2025年4月29日后，王某1可根據(jù)實際情況再次主張護理費。三、殘疾賠償金、精神損害撫慰金部分。王某1殘疾賠償金數(shù)額為1359800元，法院根據(jù)阜外醫(yī)院過錯程度確定王某1精神損害撫慰金為100000元。以上合理費用中，醫(yī)療費（含康復費）、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、康復器具費、護理用品費、交通費、殘疾賠償金總額為2806753.7元，由阜外醫(yī)院按照50%責任比例承擔1403376.85元。法院根據(jù)阜外醫(yī)院過錯程度確定王某1精神損害撫慰金為100000元。鑒定費21450元，由阜外醫(yī)院負擔10725元。
判決：一、判決生效之日起三十日內(nèi)，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院給付王某1醫(yī)療費（含康復費）、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、康復器具費、護理用品費、交通費、殘疾賠償金，合計1403376.85元。二、判決生效之日起三十日內(nèi)，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院給付王某1精神損失撫慰金100000元。三、駁回王某1其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本院查明
二審審理期間，王某1提交其于2019年7月18日至北京博愛醫(yī)院就診的病歷手冊3頁及繳費單據(jù)1頁，欲證明涉案博愛醫(yī)院醫(yī)生是對患兒王某1進行診查后作出診斷，并出具診斷證明書。對上述證據(jù)，阜外醫(yī)院認為，該次就診記錄情況與此前就診記錄的情況相比較無變化，但護理人數(shù)變更至兩人。在醫(yī)療工作中，護理級別一般由護理工作人員確定，醫(yī)生一般不干預，故由醫(yī)生出具關(guān)于護理人數(shù)的診斷不妥。實踐中，外科術(shù)后病人在全麻狀態(tài)下也僅是一人護理，只有體重很大且護理困難時成年人才由兩人護理，小兒一般是一人護理。王某1診斷證明書上記載其年齡四歲，門診病歷記載為五歲，故門診病歷可能是后補的。
本院認為
本院經(jīng)審查認為，王某1二審提交的其于2019年7月18日至北京博愛醫(yī)院就診的病歷手冊及繳費單據(jù)，與其一審提交的北京博愛醫(yī)院診斷證明書相互佐證，可證明王某1就其病癥進行康復治療，并由醫(yī)院開具有關(guān)護理人數(shù)診斷證明的事實。
二審查明其他事實與一審查明無異，本院予以確認。
本院認為，本案爭議的焦點為：1.一審法院對王某1的護理人數(shù)、護理期限及護理費數(shù)額所作認定是否適當。2.一審法院確定王某1精神損害撫慰金數(shù)額是否適當。
關(guān)于焦點一，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定，護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。受害人定殘后的護理，應當根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
本案中，根據(jù)涉案司法鑒定意見，被鑒定人王某1的傷殘程度屬一級；被鑒定人王某1目前情況屬于完全護理依賴；被鑒定人王某1的護理人數(shù)原則上為1人，可根據(jù)臨床醫(yī)囑或?qū)嶋H情況調(diào)整為2人；被鑒定人王某1的護理期限可以考慮為長期護理。一審法院根據(jù)王某1年齡、病情、傷殘程度等具體情況，對王某1護理期暫計算10年并無不當。綜合考慮王某1手術(shù)時年僅6個月零12天、其嬰幼兒時期生理及生活特點、術(shù)后缺血缺氧性腦病的護理依賴情況，一審法院酌定自王某1手術(shù)后3年內(nèi)除監(jiān)護人外，需增加1名護理人員，參照司法鑒定意見及博愛醫(yī)院醫(yī)囑，酌定王某1剩余7年護理人數(shù)為2人，據(jù)此對王某1護理費數(shù)額所作認定均屬適當，本院予以確認。阜外醫(yī)院上訴主張一審法院對王某1護理費認定有誤，本案王某1護理費數(shù)額應為109500元，認為涉案北京博愛醫(yī)院診斷證明書屬于虛假證明，王某1在6歲之前不應額外增加護理人員和費用以及本案目前判定王某1護理依賴程度和護理人數(shù)為時過早，不具科學性，均缺乏事實及法律依據(jù)，本院均不予支持。
關(guān)于焦點二，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第二十二條規(guī)定，侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權(quán)人可以請求精神損害賠償。一審法院綜合阜外醫(yī)院診療行為對王某1涉案醫(yī)療損害后果存在的過錯參與度，王某1年齡、病情康復等具體情況，認定王某1精神損害撫慰金數(shù)額并無不當。阜外醫(yī)院上訴主張一審法院認定精神損害撫慰金數(shù)額過高，應改判為30000元，事實及法律依據(jù)不足，本院不予支持。
綜上所述，阜外醫(yī)院的上訴請求均不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8990元，由中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院負擔（已交納）。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 張春燕
審判員 艾 明
審判員 邢述華
二〇二〇年六月二十九日
書記員 薛茗心
