審理法院：南京市中級(jí)人民法院
審判人員：丁鈺 朱衛(wèi)國相媛媛
案號(hào)：（2020）蘇01民終1153號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-06-09
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人朱濤、鹽城市第一人民醫(yī)院因與被上訴人江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服南京市鼓樓區(qū)人民法院(2018)蘇0106民初9862號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月13日立案后，公開開庭審理了本案，上訴人朱濤委托訴訟代理人丁國文、上訴人鹽城市第一人民醫(yī)院委托訴訟代理人程池寬、鄒榮、被上訴人江蘇省人民醫(yī)院委托訴訟代理人張偉到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
朱濤上訴請求：撤銷一審判決，改判鹽城市第一人民醫(yī)院承擔(dān)本案全部賠償責(zé)任，賠償數(shù)額按上訴人一審起訴時(shí)所主張的數(shù)額進(jìn)行計(jì)算（即6516117.69元）。事實(shí)與理由：一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律不當(dāng)。1.一審判決確定“鹽城醫(yī)院對朱濤相應(yīng)損害結(jié)果承擔(dān)75%賠償責(zé)任”偏輕。司法鑒定意見書確認(rèn)：醫(yī)院“原因力大小為主要因素”，“原因力大小為主要因素”的責(zé)任程度，應(yīng)為60%至99%之間，原審判定為75%，明顯偏輕。醫(yī)方的過錯(cuò)包括“術(shù)前未告知大量切除腸管后致斷腸綜合征的可能，存在未詳盡告知義務(wù)，術(shù)中未盡一般謹(jǐn)慎義務(wù)，存在疏忽過失，及未履行會(huì)診義務(wù)，術(shù)后對病情惡化認(rèn)識(shí)評(píng)估不足。2.一審判決各項(xiàng)賠償，嚴(yán)重違反生活常識(shí)。（1）護(hù)理費(fèi)賠償方面，朱濤三級(jí)全殘，雖鑒定意見認(rèn)為一人護(hù)理，但一人不可能全天護(hù)理，至少每天應(yīng)該兩人護(hù)理。（2）營養(yǎng)費(fèi)方面，一審判決每天60元，明顯偏低，嚴(yán)重低于市場營養(yǎng)品價(jià)格，至少應(yīng)該每天100元。（3）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)方面，一審判決每天20元，明顯偏低，至少應(yīng)每天100元。（4）關(guān)于“后續(xù)終身行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的特殊醫(yī)療依賴以維持生命的費(fèi)用”，一審對上訴人主張的后續(xù)10年的該費(fèi)用，未予認(rèn)定，使得朱濤后續(xù)維持生命發(fā)生巨大困難。鑒定意見明確上訴人朱濤需終身進(jìn)行特殊醫(yī)療依賴。該項(xiàng)費(fèi)用高昂，以現(xiàn)在的物價(jià)水平，每天需要1500元以上。（5）一審判決酌定精神撫慰金4萬元，明顯偏低。
被上訴人辯稱
鹽城市第一人民醫(yī)院辯稱，不同意朱濤的上訴請求及理由，1.一審判決其賠償?shù)呢?zé)任比例已經(jīng)明顯照顧到朱濤的利益，雖然鑒定書認(rèn)為鹽城市第一人民醫(yī)院在對朱濤的醫(yī)療行為中承擔(dān)主要責(zé)任，但其對鑒定書確定的責(zé)任比例持有不同意見，在質(zhì)疑的同時(shí)向一審法院提出重新鑒定的申請，但一審法院沒有采納重新鑒定的請求。2.一審判決的各項(xiàng)賠償也已照顧到上訴人朱濤利益。一審鑒定認(rèn)為朱濤短腸綜合癥構(gòu)成三級(jí)傷殘，目前需終身行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)特殊醫(yī)療依賴以維持生命，住院期間需一人護(hù)理，因朱濤日常生活中進(jìn)食、床上活動(dòng)、穿衣、洗澡、行走、大小便入廁基本能自理完成，故不構(gòu)成護(hù)理依賴。一審判決一人護(hù)理并無不當(dāng)。3.一審判決確定的營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食費(fèi)補(bǔ)助費(fèi)并未低于法定標(biāo)準(zhǔn)。4.一審判決未剝奪朱濤的特殊醫(yī)療依賴產(chǎn)生的費(fèi)用，前期費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中予以處理，后期醫(yī)療依賴判決書明確載明待實(shí)際發(fā)生可另行主張。5.一審判決鹽城市第一人民醫(yī)院承擔(dān)4萬元精神撫慰金也不存在明顯偏低，朱濤構(gòu)成三級(jí)傷殘等且鹽城市第一人民醫(yī)院行為只是存在部分責(zé)任，綜上，應(yīng)駁回朱濤的上訴請求。
江蘇省人民醫(yī)院辯稱，因朱濤的上訴請求與其無關(guān)，故不發(fā)表任何意見。
上訴人訴稱
鹽城市第一人民醫(yī)院上訴請求：1.撤銷一審判決，要求二審法院重新啟動(dòng)鑒定程序。2.認(rèn)同一審法院判決在本起醫(yī)療事故中朱濤承擔(dān)25%的責(zé)任，其他責(zé)任應(yīng)由江蘇省人民醫(yī)院和鹽城市第一人民醫(yī)院平均承擔(dān)。事實(shí)與理由：1.一審法院審理程序違法。案涉司法鑒定過程中，江蘇省人民醫(yī)院沒有參加司法鑒定會(huì)，未向鑒定機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的鑒定材料。鹽城市第一人民醫(yī)院收到南京康寧司法鑒定中心2019年8月20日作出的康寧司鑒中心（2019）醫(yī)鑒字第21號(hào)的鑒定書后向一審法院郵寄了要求重新鑒定的申請，同時(shí)在一審法院庭審中再次請求一審法院啟動(dòng)重新鑒定程序，可一審法院置若罔聞，明顯置案件事實(shí)不顧，武斷作出判決，程序違法，故一審法院以南京康寧司法鑒定中心康寧司法鑒定中心的鑒定書作為判決依據(jù)，事實(shí)依據(jù)不足。2.在對朱濤的醫(yī)療過程中，江蘇省人民醫(yī)院延誤了12個(gè)小時(shí)，未對朱濤及時(shí)治療，存在嚴(yán)重過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。
被上訴人辯稱
朱濤辯稱，不同意鹽城市第一人民醫(yī)院的上訴請求及理由，應(yīng)予駁回。1.鹽城市第一人民醫(yī)院的上訴核心基礎(chǔ)為原審司法鑒定意見書存在不合法之處，應(yīng)予重新鑒定。但原審司法鑒定系經(jīng)涉案各方當(dāng)事人同意經(jīng)法院委托進(jìn)行的司法鑒定，其程序合法，并不符合重新鑒定的法定情形。2.一審過程中，鹽城市第一人民醫(yī)院沒有申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢，也失去了讓鑒定人在法庭上向各方闡述鑒定過程的機(jī)會(huì)，該不利后果應(yīng)由鹽城市第一人民醫(yī)院自行承擔(dān)。3.因鑒定不應(yīng)重新進(jìn)行，故鑒定意見應(yīng)作為本案裁判的依據(jù)。4.鹽城市第一人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)100%的損害責(zé)任，江蘇省人民醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
江蘇省人民醫(yī)院辯稱，1.關(guān)于重新鑒定方面，原審法院審理期間的鑒定程序合法，鑒定分析意見詳細(xì)、明確，不存在任何法定需要重新鑒定的理由。2.啟動(dòng)司法鑒定前，江蘇省人民醫(yī)院已向法院提供了全部鑒定材料，并經(jīng)一審法院當(dāng)庭質(zhì)證，并非鹽城市第一人民醫(yī)院所述。3.在現(xiàn)有證據(jù)的情況下，鑒定結(jié)論認(rèn)定了江蘇省人民醫(yī)院不存在診療過失，且患方也認(rèn)可江蘇省人民醫(yī)院不存在診療過失，因此，江蘇省人民醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。鹽城市第一人民醫(yī)院要求江蘇省人民醫(yī)院與其共同承擔(dān)朱濤損失75%責(zé)任，無事實(shí)和法律依據(jù)。
一審原告訴稱
朱濤向一審法院起訴請求：1.判令鹽城市第一人民醫(yī)院和江蘇省人民醫(yī)院連帶賠償朱濤醫(yī)療費(fèi)268937.694元，營養(yǎng)費(fèi)49140元，護(hù)理費(fèi)245700元，殘疾賠償金755200元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)49140元，交通住宿費(fèi)13500元，后續(xù)終身行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的特殊醫(yī)療依賴以維持生命的費(fèi)用4927500元，精神損害賠償金180000元，律師費(fèi)27000元；2.判令鹽城市第一人民醫(yī)院承擔(dān)本案鑒定費(fèi)用；3.鹽城市第一醫(yī)院和江蘇省人民醫(yī)院承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年12月31日，朱濤以“上腹部疼痛半天”前往鹽城市第一人民醫(yī)院診療，胸部CT示：左側(cè)膈疝、腸梗阻。入院診斷：1.左側(cè)膈疝2.腸梗阻。2018年01月01日行“左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后病情變化，于2018年01月02日急轉(zhuǎn)入江蘇省人民醫(yī)院診療，急診CT示部分腸管突破左側(cè)橫膈疝入左側(cè)胸腔，疝口4.5cm以上，左肺受壓上移，左肺下葉膨脹不全，縱隔左移。小腸腸管擴(kuò)張、積液，疝入腸管扭曲、腸管內(nèi)積液，兩側(cè)胸腔積液，腹、盆腔積液。急診行“壞死小腸切除+兩側(cè)斷端小腸單腔造口”；l月8日行“壞死小腸切除+腸造口術(shù)”，后于2018年1月22日出院，出院診斷：短腸綜合征2.左膈疝修補(bǔ)術(shù)后3.腸造口狀態(tài)4.左肺膨脹不全5.上消化道左側(cè)胸腔瘺。2018年1月22日至2019年04月24日期間，朱濤共計(jì)六次入住中國人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院診療，期間臨床診斷：短腸綜合征，營養(yǎng)不良（重度），左側(cè)氣胸，左肺不脹，左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)后，小腸大部分切除術(shù)后，十二指腸造口術(shù)后，末端回腸造口術(shù)后等。2018年06月13日在行“小腸造口還納、肝臟活檢術(shù)”，術(shù)中見：腹內(nèi)腸管及網(wǎng)膜致密粘連，松解粘連，見腹腔左側(cè)的近端和遠(yuǎn)端小腸造口位于脾臟旁，與脾臟致密粘連，仔細(xì)松解粘連，拆除小腸造口，近端小腸殘端距屈氏韌帶約3cm，遠(yuǎn)端小腸殘端距屈氏韌帶約12cm，修剪殘段，近、遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，剩余小腸14cm。手術(shù)順利。給予腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。2019年4月24日最后一次出院時(shí)，臨床診斷：營養(yǎng)不良，腸衰竭Ⅲ型C2期，短腸綜合征Ⅲ型，小腸大部分切除術(shù)后，十二指腸造口術(shù)后，末端回腸造口術(shù)后，左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)后，小腸造口還納術(shù)后。予以出院醫(yī)囑繼續(xù)行腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。2018年9月7日至2019年06月20日，朱濤在鹽城市第三人民醫(yī)院共計(jì)住院九次行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥治療，臨床診斷：短腸綜合征（腸切除后綜合征）、膈疝術(shù)后。目前朱濤仍因短腸綜合征定期行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥治療。截止2019年9月6日，朱濤上述醫(yī)療費(fèi)個(gè)人支付部分為298819.96元。
本案審理過程中，朱濤就鹽城市第一人民醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)行為與患者的損害后果之間有無因果關(guān)系及原因力大??；患者的傷殘等級(jí)、護(hù)理期、護(hù)理依賴、護(hù)理人數(shù)及營養(yǎng)費(fèi)申請鑒定。一審法院依法委托南京康寧司法鑒定中心進(jìn)行該項(xiàng)鑒定。經(jīng)鑒定，南京康寧司法鑒定中心出具司法鑒定意見書，該鑒定書對鹽城市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院予以朱濤診療行為分析說明載明：對鹽城市第一人民醫(yī)院予以朱濤的診療行為分析：1.診斷上，2017年12月31日朱濤以“上腹部疼痛半天”前往該院診療，現(xiàn)病史記載：半天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛為持續(xù)性疼痛，伴嘔吐，肛門停止排氣、排便，入院查體見其雙肺叩診呈清音，左肺呼吸音稍低，被動(dòng)體位，腹軟，左上腹部壓痛，予以胸部CT示：左側(cè)膈疝、腸梗阻。予以診斷：左側(cè)膈疝，腸梗阻。根據(jù)患者的現(xiàn)病史、癥狀體征及胸部CT所示，醫(yī)方予以診斷“左側(cè)膈疝，腸梗阻”明確。2.治療上，2018年1月1日，醫(yī)院予以朱濤行“左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)”。因膈疝疾病的臨床特點(diǎn)，一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。因此醫(yī)方采取手術(shù)治療方式及時(shí)機(jī)符合診療常規(guī)。2017年12月31日，醫(yī)方與患方簽署《手術(shù)同意書》中，對可能存在的腸梗阻、腸壞死行腸切除術(shù)后“短腸綜合征”的不良治療轉(zhuǎn)歸未予以告知，醫(yī)方存在未盡告知義務(wù)過錯(cuò)。3.手術(shù)具體操作，根據(jù)手術(shù)記錄記載，醫(yī)方在手術(shù)過程中探查見“見胃、大量小腸、結(jié)腸高度充盈腫脹，疝入左側(cè)胸腔，左側(cè)膈肌約6cm*5cm缺損\'，“膈肌缺損邊緣較薄弱，腹腔內(nèi)壓力大”的情況下，醫(yī)方予以“松解粘連后依序還納疝內(nèi)容物，修補(bǔ)膈肌”。從上述手術(shù)記錄可見看出，醫(yī)方未對患者的疝內(nèi)容物即小腸的血運(yùn)及存活情況予以描述，醫(yī)方在腹腔壓力大的情況下，仍予以還納腸管，對大小約30cm2的邊緣較薄弱膈肌缺損直接修補(bǔ)，不排除醫(yī)方未盡一般謹(jǐn)慎注意義務(wù)。醫(yī)方為心胸外科醫(yī)生，術(shù)前明確診斷患者“腸梗阻”時(shí)未請普外科胃腸?？茣?huì)診，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“膈肌缺損邊緣較薄弱，腹腔內(nèi)壓力大”的困難時(shí)亦未邀請普外科胃腸?？茣?huì)診，未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)。病程記錄記載，術(shù)后朱濤情況差，出現(xiàn)大量補(bǔ)液時(shí)少尿，在予以輸血后仍心率快、血壓低，口渴、少尿及晚間出現(xiàn)血壓下降的休克情況下，醫(yī)方未考慮是因手術(shù)失敗膈疝復(fù)發(fā)小腸嵌頓所致的病情惡化，醫(yī)方未盡一般診療注意義務(wù)，對患者的病情認(rèn)識(shí)不足，與一般診療技術(shù)常規(guī)要求不符，存在過錯(cuò)。
對江蘇省人民醫(yī)院予以朱濤診療行為分析：朱濤以“左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)后二天”急診轉(zhuǎn)入該院，急診CT示“部分腸管突破左側(cè)橫膈疝入左側(cè)胸腔，疝口4.5cm以上，左肺受壓上移，左肺下葉膨脹不全，縱隔左移。小腸腸管擴(kuò)張、積液，疝入腸管扭曲、腸管內(nèi)積液，兩側(cè)胸腔積液，腹、盆腔積液，左側(cè)腹壁皮下少量積氣”，查體見其胃腸減壓管在位，引流出咖啡色胃內(nèi)容物，左側(cè)胸腔引流管在位，引流管處暗紅色血性液體，左側(cè)肺呼吸音未及，全腹脹痛，肌緊張，有壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔診斷性穿刺抽出血性腹水。予以初步診斷“左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)后，腸梗阻，多器官功能衰竭，感染性休克”，醫(yī)方予以病情評(píng)估及術(shù)前檢查，擬急診行剖腹探查手術(shù)。醫(yī)方根據(jù)朱濤的病史、臨床表現(xiàn)及急診CT所示，醫(yī)方在予以術(shù)前檢查后予以“急診剖腹探查術(shù)”符合診療常規(guī)。2018年1月2日醫(yī)方術(shù)前與患方簽署《手術(shù)知情同意書》中，告知：“具體手術(shù)術(shù)式根據(jù)探查情況而定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管缺血壞死，可能切除部分腸管”，“二次手術(shù)可能”，“腸管切除過長致短腸綜合征可能，需要長期腸外營養(yǎng)”等，可見醫(yī)方履行了應(yīng)盡的知情告知義務(wù)。2018年1月2日醫(yī)方急診探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)“腹腔內(nèi)血性腹水，量約500ml，腹腔內(nèi)小腸發(fā)黑，無蠕動(dòng)，胃、小腸擴(kuò)張顯著，部分小腸經(jīng)左側(cè)膈肌缺損處疝入左側(cè)胸腔，疝環(huán)口處卡壓緊密，擴(kuò)大膈肌缺損處2cm，回納胸腔內(nèi)腸管后，見全小腸發(fā)黑，無蠕動(dòng)，松解小腸系膜自身粘連，見小腸系膜內(nèi)廣泛血栓形成，脾臟旋轉(zhuǎn)至上腹，回盲部旋轉(zhuǎn)至左上腹”，“自空腸起始段全小腸壞死，溫生理鹽水紗布熱敷小腸，距回盲部約10cm內(nèi)小腸成花斑樣改變，余下小腸未見好轉(zhuǎn)”，行“壞死小腸切除+兩側(cè)斷端小腸單腔造口”，術(shù)中請胸外科主任會(huì)診，間斷縫合缺損數(shù)針，縮小缺損范圍，將胃底縫合固定于膈肌缺損部位。醫(yī)方根據(jù)其探查術(shù)中所見，予以“壞死小腸切除+兩側(cè)斷端小腸單腔造口”的手術(shù)方式合理，術(shù)中請胸外科主任會(huì)診履行了應(yīng)盡的責(zé)任義務(wù)，符合診療規(guī)范。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，期間醫(yī)方因觀察遠(yuǎn)端造口腸管情況未見好轉(zhuǎn)，于2018年1月8日行二次剖腹探查，術(shù)前醫(yī)方與患方簽署《手術(shù)知情同意書》，告知“具體手術(shù)術(shù)式根據(jù)探查情況而定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管缺血壞死，可能切除部分腸管”，“腸管切除過長致短腸綜合征可能，需要長期腸外營養(yǎng)”等，醫(yī)方履行了應(yīng)盡的知情告知義務(wù)。術(shù)中醫(yī)方因“見距回盲部15cm起至近段造口處腸管，長約140cm小腸壞死”，行“壞死小腸切除+腸造口術(shù)”。上述手術(shù)方式合理。綜上所述，江蘇省人民醫(yī)院對朱濤的診療行為過程符合診療常規(guī)，醫(yī)方履行了應(yīng)盡的診療及知情告知義務(wù)，未見醫(yī)療過錯(cuò)行為。
鹽城市第一人民醫(yī)院存在的診療行為問題與朱濤的目前情況之間存在的因果關(guān)系分析及原因力大?。褐鞚壳岸棠c綜合征診斷明確，需終身長期定期行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)等醫(yī)療依賴。鹽城市第一人民醫(yī)院存在：術(shù)前未告知大量切除腸管后致短腸綜合征的可能，存在未盡詳盡告知義務(wù)的過失；術(shù)中未盡一般謹(jǐn)慎義務(wù)，存在疏忽過錯(cuò)，及未履行科間?？茣?huì)診義務(wù)，存在過錯(cuò)；術(shù)后對病情惡化認(rèn)識(shí)評(píng)估不足，未履行科間?？茣?huì)診義務(wù)，存在過錯(cuò)。上述醫(yī)方的過錯(cuò)、過失行為與朱濤膈疝修補(bǔ)手術(shù)失敗，腸梗阻病情持續(xù)惡化進(jìn)展未早期發(fā)現(xiàn)、早期處理致其小腸大量壞死行切除術(shù)之間存在直接因果關(guān)系。但是鑒于膈疝及腸梗阻是朱濤的自身病情，手術(shù)本身是其病情所需，因此，建議醫(yī)方過錯(cuò)行為與朱濤最終因膈疝修補(bǔ)失敗，腸梗阻病情惡化發(fā)展致大量小腸壞死而行手術(shù)切除遺留短腸綜合征的損害后果之間存在主要因果關(guān)系，原因力大小為主要因素。
朱濤的傷殘等級(jí)、護(hù)理期、營養(yǎng)期、護(hù)理依賴、護(hù)理人數(shù)：朱濤因膈疝修補(bǔ)失敗，腸梗阻病情惡化發(fā)展致大量小腸壞死而行手術(shù)切除遺留短腸綜合征，據(jù)其最后一次手術(shù)記錄記載，其近端小腸殘端距屈氏韌帶約3cm，遠(yuǎn)端小腸殘端距屈氏韌帶約12cm，修剪殘段，近、遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，剩余小腸14cm，其消化吸收功能嚴(yán)重障礙，需終身行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的特殊醫(yī)療依賴以維持生命。按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.3.4.3）的規(guī)定，朱濤小腸大部分切除術(shù)后，消化吸收功能嚴(yán)重障礙，需終身行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的特殊醫(yī)療依賴以維持生命構(gòu)成三級(jí)殘疾。朱濤因膈疝修補(bǔ)失敗，腸梗阻病情惡化發(fā)展先后長期住治療，目前需終身行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的特殊醫(yī)療依賴以維持生命。在其治療及恢復(fù)期間其一般日常生活需要他人幫助，存在護(hù)理；同時(shí)需長期腸內(nèi)外營養(yǎng)的特殊醫(yī)療依賴以維持生命。參照《人身損害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》（GA/T1193-2014）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合朱濤傷后治療及恢復(fù)情況，建議朱濤護(hù)理期限以住院時(shí)間為宜，營養(yǎng)期以長期為宜。被鑒定人朱濤因短腸綜合征，剩余小腸長度為14cm，需要定期入院行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥治療以維持生命，存在長期醫(yī)療依賴，護(hù)理人數(shù)以院內(nèi)一人為宜。其目前日常生活中其進(jìn)食、床上活動(dòng)、穿衣、修飾、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、行走、大小便始末、用廁可基本自理完成，參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T31147-2014）《人身損害護(hù)理依賴程度評(píng)定》4.1、4.2、4.2.1.2的規(guī)定，朱濤日常生活活動(dòng)尚可基本自理，未構(gòu)成護(hù)理依賴。鑒定意見為：1.鹽城市第一人民醫(yī)院診療行為過程中存在一定醫(yī)療過錯(cuò)、過失行為，上述醫(yī)方的過錯(cuò)行為與朱濤最終因膈疝修補(bǔ)失敗，腸梗阻病情惡化發(fā)展致大量小腸壞死而行手術(shù)切除遺留短腸綜合征的損害后果之間存在主要因果關(guān)系，原因力大小為主要因素；2.江蘇省人民醫(yī)院對朱濤的診療行為無醫(yī)療過錯(cuò)行為；3.朱濤小腸大部分切除術(shù)后，消化吸收功能嚴(yán)重障礙，需終身行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的特殊醫(yī)療依賴以維持生命構(gòu)成三級(jí)殘疾；4.朱濤護(hù)理期限以住院時(shí)間為宜，護(hù)理人數(shù)以院內(nèi)一人為宜，營養(yǎng)期以長期為宜；5.朱濤未構(gòu)成護(hù)理依賴。
對于上述鑒定意見，朱濤、江蘇省人民醫(yī)院均無異議。鹽城市第一人民醫(yī)院則認(rèn)為，對于鑒定意見的真實(shí)性無異議，但是對鑒定意見認(rèn)定鹽城市第一人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任持有異議。醫(yī)方在朱濤手術(shù)之前和手術(shù)當(dāng)中所出現(xiàn)的病情變化均已向朱濤及其近親屬進(jìn)行充分溝通，在術(shù)后出現(xiàn)病情變化時(shí)，及時(shí)建議到上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療；現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)資料中沒有明確載明該手術(shù)必須要請普外科進(jìn)行會(huì)診；朱濤于2017年1月2日凌晨4時(shí)20分至江蘇省人民醫(yī)院，而手術(shù)時(shí)間是下午4點(diǎn)37分，江蘇省人民醫(yī)院在將近12個(gè)小時(shí)后才給朱濤行手術(shù)治療，鹽城市第一人民醫(yī)院認(rèn)為朱濤在江蘇省人民醫(yī)院所耽誤的時(shí)間完全可能造成其目前的損害后果；根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則相關(guān)規(guī)定，朱濤病情屬于二級(jí)危重病人，江蘇省人民醫(yī)院違反急診規(guī)范，鑒定意見中未對上述事實(shí)予以闡明并作出認(rèn)定，鹽城市第一醫(yī)院認(rèn)為該鑒定意見明顯存在不公正，故申請重新鑒定。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。本次糾紛系醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，判斷醫(yī)方是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)以相關(guān)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見為依據(jù)。本案中，鹽城市第一人民醫(yī)院對南京康寧司法鑒定中心的司法鑒定意見書提出異議，并申請重新鑒定。對此，一審法院認(rèn)為，鹽城市第一人民醫(yī)院的質(zhì)疑均系主觀意見，且鑒定機(jī)構(gòu)對于鹽城市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院的診療行為已作全面的描述及認(rèn)定，鑒定意見應(yīng)為客觀公正，對于鹽城市第一人民醫(yī)院申請重新鑒定，一審法院不予采納，對此鑒定結(jié)論一審法院予以采信。關(guān)于朱濤主張江蘇省人民醫(yī)院承擔(dān)連帶賠償責(zé)任，因無事實(shí)與法律依據(jù)，一審法院不予支持。根據(jù)鑒定意見并結(jié)合本案具體情形，一審法院酌定鹽城市第一人民醫(yī)院對朱濤的損害后果承擔(dān)75%的賠償責(zé)任。
就本案損害賠償?shù)姆秶?/p>
一、朱濤主張醫(yī)療費(fèi)298819.96元，因有票據(jù)為證，且該費(fèi)用實(shí)際發(fā)生，故一審法院予以確認(rèn)，該費(fèi)用可納入損害賠償范圍。
二、關(guān)于營養(yǎng)費(fèi)，因朱濤小腸大部分切除術(shù)后，消化吸收功能嚴(yán)重障礙，鑒定意見為營養(yǎng)期以長期為宜，故一審法院酌定營養(yǎng)費(fèi)為60元∕天，現(xiàn)朱濤主張住院期間的營養(yǎng)費(fèi)，截止2019年6月20日，朱濤共計(jì)住院520天，故營養(yǎng)費(fèi)為31200元（60元/天×520天）。
三、關(guān)于護(hù)理費(fèi)，鑒于鑒定意見書認(rèn)定護(hù)理期限以住院時(shí)間為宜，護(hù)理人數(shù)以院內(nèi)一人為宜，故護(hù)理費(fèi)為52000元（100元／天×1人×520天）。
四、關(guān)于住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，朱濤住院520天，一審法院酌定住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為10400元（20元/天×520天）。
五、關(guān)于交通費(fèi)，庭審中，雖然朱濤僅提供救護(hù)車票據(jù)3100元，但朱濤數(shù)次在鹽城、南京醫(yī)院就診是客觀事實(shí)，故一審法院酌定交通費(fèi)5000元。
六、關(guān)于住宿費(fèi)，朱濤系未成年人，其數(shù)次在南京醫(yī)院醫(yī)治時(shí)，確需陪護(hù)人員，故住宿費(fèi)系實(shí)際發(fā)生，根據(jù)朱濤在南京醫(yī)治的具體天數(shù)，綜合本案具體情況，一審法院酌定住宿費(fèi)8000元。
七、關(guān)于殘疾賠償金，鑒定意見認(rèn)定朱濤傷殘等級(jí)為三級(jí)，朱濤系2002年2月1日出生，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入47200元/年計(jì)算，殘疾賠償金應(yīng)為755200元（47200元/年×20年×80%）。
八、關(guān)于特殊醫(yī)療依賴以維持生命的費(fèi)用，鑒定意見認(rèn)為，朱濤小腸大部分切除術(shù)后，消化吸收功能嚴(yán)重障礙，需終身行腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的特殊醫(yī)療依賴以維持生命。根據(jù)醫(yī)囑，特殊醫(yī)療依賴系長期服用果膠，能全力等營養(yǎng)液，案件審理中，朱濤確認(rèn)此前購買果膠，能全力的費(fèi)用已經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷，故此費(fèi)用已在前述醫(yī)療費(fèi)中處理，以后的該項(xiàng)費(fèi)用待實(shí)際發(fā)生，朱濤可依據(jù)相關(guān)證據(jù)另行訴訟。
九、關(guān)于精神損害賠償金，由于朱濤構(gòu)成三級(jí)傷殘，故一審法院依法酌定精神損害撫慰金40000元。
另，關(guān)于朱濤主張的律師費(fèi)，因無法律依據(jù)，故一審法院不予支持。綜上，根據(jù)前述賠償比例，一審法院依法確定鹽城市第一人民醫(yī)院應(yīng)賠償朱濤醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、住宿費(fèi)、殘疾賠償金等合計(jì)870464.97元，另加精神損害撫慰40000元，總計(jì)910464.97元。
一審法院據(jù)此判決：一、鹽城市第一人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償朱濤各項(xiàng)損失合計(jì)人民幣910464.97元；二、駁回朱濤其他訴訟請求。
本院查明
二審中，各方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。一審查明的事實(shí)，本院予以確認(rèn)。
上述事實(shí)，有病例、《手術(shù)知情同意書》、南京康寧司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書及各方當(dāng)事人陳述等證據(jù)予以證實(shí)。
本案二審主要爭議焦點(diǎn)為：1.本案二審是否應(yīng)當(dāng)重新啟動(dòng)司法鑒定；2.江蘇省人民醫(yī)院、鹽城市第一人民醫(yī)院對朱濤的損失是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任及比例；3.一審法院認(rèn)定的各項(xiàng)賠償數(shù)額是否正確；4.朱濤的后續(xù)治療費(fèi)用是否應(yīng)當(dāng)在本案中予以處理。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，關(guān)于爭議焦點(diǎn)1，當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。鹽城市第一人民醫(yī)院稱，在一審啟動(dòng)司法鑒定過程中，江蘇省人民醫(yī)院未能提供其相應(yīng)的診療資料，致鑒定結(jié)論與事實(shí)不符。但一審法院于2019年1月18日針對各方提供的送檢材料組織質(zhì)證，各方當(dāng)事人均認(rèn)可經(jīng)質(zhì)證的資料作為鑒定材料。一審鑒定程序合法，鹽城市第一人民醫(yī)院也未能提供其他依法應(yīng)當(dāng)重新啟動(dòng)司法鑒定的證據(jù)，故鹽城市第一人民醫(yī)院要求二審法院重新啟動(dòng)司法鑒定程序，依據(jù)不足，本院不予準(zhǔn)許。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)2，本院認(rèn)為，關(guān)于江蘇省人民醫(yī)院、鹽城市第一人民醫(yī)院就本起醫(yī)療事故中各方的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)行為與患者的損害之間有無因果關(guān)系、原因力大小及各項(xiàng)費(fèi)用，司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見中認(rèn)定鹽城市第一人民醫(yī)院“存在未盡告知義務(wù)”、“未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)”、“對患者的病情認(rèn)識(shí)不足，與一般診療技術(shù)常規(guī)要求不符”等過錯(cuò)行為，且上述過錯(cuò)行為與損害后果之間存在主要因果關(guān)系。而對江蘇省人民醫(yī)院的診療行為鑒定為“未見醫(yī)療過錯(cuò)行為”，鹽城醫(yī)院并無證據(jù)推翻該鑒定意見，故一審法院采納鑒定意見書，酌定由鹽城市第一人民醫(yī)院對朱濤的各項(xiàng)損害后果承擔(dān)75%的賠償責(zé)任，并無不當(dāng)，本院予以維持。鹽城市第一人民醫(yī)院主張?jiān)擁?xiàng)損害后果應(yīng)由其與江蘇省人民醫(yī)院平均承擔(dān)，依據(jù)不足，本院不予支持。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)3，本院認(rèn)為，結(jié)合對朱濤的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論中對護(hù)理人數(shù)、期限及朱濤的日常生活能力的鑒定意見，一審法院酌定朱濤的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)數(shù)額并無不當(dāng)，本院予以維持，朱濤要求提高上述費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)的上訴意見，依據(jù)不足，本院不予支持。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)4，本院認(rèn)為，針對朱濤在一審中主張的后續(xù)治療費(fèi)用，因該費(fèi)用尚未發(fā)生，一審法院對朱濤法律釋明后，告知朱濤待上述費(fèi)用發(fā)生后，再行主張，并無不當(dāng)。朱濤要求上述費(fèi)用在二審中一并處理，依據(jù)不足，本院不予支持。
綜上所述，朱濤、鹽城市第一人民醫(yī)院的上訴請求均不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)400元，由朱濤、鹽城市第一人民醫(yī)院各負(fù)擔(dān)200元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 丁 鈺
審判員 相媛媛
審判員 朱衛(wèi)國
二〇二〇年六月九日
書記員 宋龍雯
