發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月15日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕93號(hào)
施行日期2019年08月15日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
馬化彬代表：
您提出的關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建議收悉，經(jīng)商財(cái)政部、衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于建立籌資長(zhǎng)效機(jī)制
按照國(guó)家規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保└采w除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，實(shí)施財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資模式。綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、醫(yī)保待遇水平和個(gè)人承受能力，居民醫(yī)保每年定額籌資并按年調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。近年來，國(guó)家不斷完善居民醫(yī)保籌資機(jī)制，穩(wěn)步提高籌資水平，加大政府投入力度。2013至2018年，各級(jí)財(cái)政年人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年上升，分別為280元、320元、380元、420元、450元、490元。個(gè)人繳費(fèi)水平也逐步提高，籌資結(jié)構(gòu)相應(yīng)優(yōu)化。符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象還可享受資助參保政策，參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分由政府給予補(bǔ)貼。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年居民醫(yī)保人均籌資水平達(dá)710元，是2013年2倍。總體上看，籌資水平的提高和結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，加強(qiáng)了制度保障能力、增強(qiáng)了制度可持續(xù)性，有利于為參保人提供更充分的醫(yī)療保障。
下一步，我們將貫徹落實(shí)中央提出的“健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制”的有關(guān)任務(wù)部署，研究建立籌資的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，鼓勵(lì)地方探索分檔籌資等更靈活的籌資方式。在深入研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化居民醫(yī)?；I資方式，逐步建立同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。
二、 關(guān)于鞏固提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇
居民醫(yī)保制度建設(shè)完善過程中，高度重視待遇保障工作。一是重點(diǎn)提高住院大病保障水平。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)到70%左右，最高支付限額為當(dāng)?shù)鼐用衲昶骄芍涫杖氲?倍左右。二是保障范圍逐步向門診小病延伸。各地普遍建立門診統(tǒng)籌，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要保障常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在50%左右。同時(shí)，允許各地將惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等門診特殊治療和門診日間手術(shù)參照住院進(jìn)行管理和支付，減輕這部分人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，對(duì)大病患者經(jīng)居民醫(yī)保支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再進(jìn)一步給予保障。同時(shí)，對(duì)困難群眾給予傾斜支付，近期，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)），要求進(jìn)一步增強(qiáng)大病保險(xiǎn)籌資能力，提高保障水平，降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例由50%提高至60%。此外，國(guó)家完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，對(duì)符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人及其家庭難以承擔(dān)的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用再給予補(bǔ)助。各地按照中央脫貧攻堅(jiān)決策部署，落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)務(wù)院扶貧辦聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）》，通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障、精準(zhǔn)施策，貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付水平可達(dá)到80%以上。
三、 關(guān)于控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)
正如您在建議中指出的，醫(yī)保支付方式改革是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要舉措之一，可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理，主動(dòng)降低成本。國(guó)家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，通過赴地方調(diào)研、召開專題研討會(huì)、專項(xiàng)調(diào)查等形式，指導(dǎo)地方積極推進(jìn)相關(guān)工作，重點(diǎn)推進(jìn)按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式。同步強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，適當(dāng)提高總額預(yù)算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜比例，逐步建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型支付方式。目前，全國(guó)各地普遍制定了與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，完善與公立醫(yī)院改革等醫(yī)改措施相配套的管理措施，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式付費(fèi)框架基本形成，改革成效逐步顯現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年底，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制，建立了合理的控制指標(biāo)體系、完善的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；80%的統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，75%的統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費(fèi)數(shù)量達(dá)到100個(gè)以上；6.5%的統(tǒng)籌地區(qū)在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)實(shí)施DRG付費(fèi)。65%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按人頭付費(fèi)，69%的統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費(fèi)。2019年起，我局開展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，將按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”的思路分三年有序推進(jìn)，通過試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。下一步，我們將通過全面推進(jìn)支付方式改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，充分發(fā)揮醫(yī)保主動(dòng)購(gòu)買服務(wù)的作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
四、 完善基金長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩ぷ?，國(guó)家醫(yī)保局組建以來，始終將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為全系統(tǒng)首要任務(wù)，持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)，加快構(gòu)建長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，織密織牢基金監(jiān)管網(wǎng)。一是加強(qiáng)基金監(jiān)管法制建設(shè)。在廣泛征求部委、行業(yè)協(xié)會(huì)、專家學(xué)者、利益相關(guān)方、社會(huì)各界意見的基礎(chǔ)上，形成了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（送審稿）》，明確監(jiān)督管理職責(zé)、監(jiān)督檢查方式以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師藥師、參保人員等主體義務(wù)，針對(duì)不同違法情形規(guī)定相應(yīng)行政處罰措施，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、依法行政。二是推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理工作。開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)，重點(diǎn)探索相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評(píng)分和運(yùn)用等內(nèi)容，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，建立醫(yī)療保障領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單制度，促進(jìn)行業(yè)自律，提升行業(yè)誠(chéng)信水平。三是完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍能力建設(shè)，開展培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力。推進(jìn)綜合監(jiān)管，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，會(huì)同衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門開展聯(lián)合檢查，多個(gè)省（區(qū)、市）建立部門聯(lián)席會(huì)議制度，一些地區(qū)推行“一案雙查、一案雙報(bào)”，實(shí)施聯(lián)合懲處。四是加強(qiáng)異地就醫(yī)診療行為監(jiān)管。以國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建設(shè)統(tǒng)一的異地就醫(yī)智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)現(xiàn)結(jié)算單據(jù)全面審核，借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)挖掘欺詐騙保行為，建立異地結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機(jī)制，提高信息共享水平，加大對(duì)異地就醫(yī)過程中欺詐騙保行為的治理力度。下一步，我們將按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的決策部署，力爭(zhēng)盡快出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系試點(diǎn)建設(shè)，加快構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管制度體系，維護(hù)醫(yī)保基金運(yùn)行安全，切實(shí)保障廣大參保人員合法權(quán)益。
您關(guān)于加大醫(yī)保政策宣傳力度的建議與我們的考慮是一致的。醫(yī)療保障工作直接關(guān)系人民切身利益，群眾高度關(guān)注。國(guó)家醫(yī)保局高度重視政策宣傳和媒體溝通工作，通過主流媒體，局門戶網(wǎng)站、公眾號(hào)等加強(qiáng)政策解讀，宣傳醫(yī)保知識(shí)。地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)用行之有效的方式方法，會(huì)同相關(guān)部門通過社區(qū)宣傳欄、參保宣傳單、集中宣傳活動(dòng)月等方式，一方面集中發(fā)動(dòng)參保工作，另一方面培養(yǎng)參保意識(shí)，打好醫(yī)保工作基礎(chǔ)。從目前情況看，隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和宣傳活動(dòng)的深入，廣大群眾已經(jīng)基本形成了自覺參保的意識(shí)，但在醫(yī)療保障互助共濟(jì)理念、參保具體辦法等方面的宣傳工作還需要加強(qiáng)，是我們今后工作的努力方向。
您的建議貼近實(shí)際，提出的具體措施對(duì)我們的工作很有參考價(jià)值。我們將按照黨的十九大有關(guān)要求，推進(jìn)深化中國(guó)特色醫(yī)療保障制度改革，鞏固和擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，更好地保障各類參保人的合法權(quán)益。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年8月15日
