發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月15日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕87號(hào)
施行日期2019年08月15日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
陳鑫代表：
您提出的關(guān)于完善醫(yī)保支付方式，縮短病人手術(shù)前住院日的建議收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于完善門(mén)診統(tǒng)籌
目前，我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，各類(lèi)人群均可按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障大病的基礎(chǔ)上，逐步加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障。一是建立門(mén)診慢（特）病保障機(jī)制。各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，將一些治療費(fèi)用高的疾病的門(mén)診特殊治療、在門(mén)診開(kāi)展比住院更經(jīng)濟(jì)方便的部分手術(shù)，納入了統(tǒng)籌基金支付范圍，并參照住院制定相應(yīng)的管理和支付方法。二是建立完善門(mén)診統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普遍開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障常見(jiàn)病和多發(fā)病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)支付報(bào)銷(xiāo)50%左右；職工醫(yī)保在加強(qiáng)個(gè)人賬戶保障的同時(shí)，部分地區(qū)探索開(kāi)展了普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌。但是，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療費(fèi)用消費(fèi)水平差異大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力不同，各地門(mén)慢（特）病保障和門(mén)診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用保障水平也不同。
二、 關(guān)于醫(yī)保支付方式改革
我局高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，全面落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院關(guān)于支付方式改革的決策部署，指導(dǎo)地方積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，重點(diǎn)推進(jìn)按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式。同步強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，適當(dāng)提高總額預(yù)算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜比例，逐步建立以按病種病組付費(fèi)為主，按床日、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)等協(xié)同發(fā)展的多元復(fù)合型支付方式。
目前，全國(guó)各地普遍制定了與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，完善與公立醫(yī)院改革等相配套的管理措施。到2018年，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展醫(yī)保付費(fèi)總額控制，建立了合理的控制指標(biāo)體系、完善的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；80%的統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，75%統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費(fèi)數(shù)量達(dá)到100個(gè)以上。2019年起，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)共同推進(jìn)了DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”的思路分三年有序推進(jìn)，通過(guò)試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。
三、 下一步工作安排
一是進(jìn)一步完善基本醫(yī)保制度建設(shè)，指導(dǎo)地方做好基本醫(yī)保各項(xiàng)工作，鞏固和擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，更好地保障參保人的健康權(quán)益。
二是通過(guò)全面推進(jìn)支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，規(guī)范診療行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。
三是推進(jìn)以按病種為主的支付方式，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高成本意識(shí)。在此項(xiàng)工作中，我們將參照代表所提建議，指導(dǎo)地方在開(kāi)展按病種付費(fèi)時(shí)，考慮術(shù)前診斷、檢查等費(fèi)用，逐步將其打包納入病種付費(fèi)的范圍，提高住院醫(yī)療服務(wù)效率，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，減輕患者負(fù)擔(dān)。
感謝您對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年8月15日
